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  • Dr. med. Claudia Pedain, Dr. med. Julio Herrero Garcia
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  • 22.09.2005

Fallorientiertes Lernen: genitale Blutung

"Na prima", denkt Sabine. "Das geht ja schon gutlos!" Kaum hat die junge Assistenzärztin den Nachtdienstfunkeran der Pforte der Universitätsfrauenklinikin Empfang genommen, da fängt das Gerät auch schonan zu piepen. Sie solle bitte gleich in die Notaufnahmekommen, teilt ihr die Nachtschwester am Telefon mit.Der Notarztwagen habe eine Patientin mit starker vaginaler Blutung gebracht.

In der Notaufnahme angekommen, sieht Sabine gleich die Bescherung: Mehreremit großen Blutflecken durchtränkte Handtücher, dieauf dem Boden verstreut liegen, eine blutverschmierteJeans und eine blasse, auf einer Trage liegende jungeFrau. Der Notarzt berichtet, dass die Patientin 35 Jahrealt ist und an einer überperiodenstarken Blutung leidet.Ansonsten sei sie kreislaufstabil, die letzte Regelblutungsei etwa acht Wochen her. Auf Sabines Frage an diePatientin, ob sie einen Schwangerschaftstest gemachthabe, schüttelt sie den Kopf und antwortet, dass ihrZyklus schon immer so unregelmäßig gewesen sei.Sie habe sich nichts dabei gedacht, als die Periodenblutungausgeblieben sei. Als Erstes stellt Sabine alsosicher, dass Urin für den Schwangerschaftstest auf dem Weg ins Labor ist und die präoperativen Laborwertesowie Blutgruppe und Rhesusfaktor angefordertsind.
Dann hilft sie der Patientin mit Unterstützung der Nachtschwester und des PJlers Markus auf dengynäkologischen Untersuchungsstuhl.

 

Vaginalbefund: blutig

Die Vulva der Patientin ist blutverschmiert, beim Einführen des Spekulums indie Scheide entleert sich eine größere Menge Blutkoagel.Die Patientin berichtet, dass vor etwa vier Stunden "Unterleibskrämpfe" eingesetzt hätten undes dann so stark zu bluten angefangen habe, dass sieAngst bekommen habe: "Zwei oder drei Mal war fastdie ganze Toilettenschüssel voll Blut. Und da warenauch so komische Gewebebrocken. Deswegen habeich den Notarzt gerufen." Nachdem Sabine die Scheideausgetupft hat, kann sie den Muttermund einstellen:"klaffender Zervikalkanal, periodenstarke Blutung",murmelt sie vor sich hin. Der Schwangerschaftstest sei positiv, meldet sich die Nachtschwester aus demNebenzimmer. Bei der vaginalen Tastuntersuchunglässt sich der Zervikalkanal mühelos mit dem Finger passieren. Die Gebärmutter ist kleiner, als bei einer Schwangerschaft in der 8. Woche zu erwarten wäre,die Adnexen tasten sich unauffällig. Sabine führt dieVaginalsonde des Ultraschallgerätes in die Scheideein. "Und was meinst Du? Was hat die Patientin?",fragt Sabine den hinter ihr stehenden PJler.

 

Gefährliche Überbleibsel

"Eine Fehlgeburt!", antwortet Markus. "Aber ich hätte nie gedacht, dass das so stark bluten kann." Sabine erklärt ihm, dass es manchmal – wenn auch selten – bei einem Abort sogar so stark bluten kann, dass man sofort operativ intervenieren muss.
Solange Plazentareste in der Gebärmutter liegen, kann sie sich nicht kontrahieren undblutet immer weiter. "Formulier mal die Diagnosegenauer", bohrt Sabine weiter. "Schließlich gibt’s javerschiedene Abortformen, oder?" (Tab. 1).

 

Tabelle 1

 

Als kleine Hilfestellung deutet sie auf das Ultraschallbild undzeigt ihm dort einige unregelmäßig begrenzteStrukturen unterschiedlicher Echogenität (Abb. 1).

 

Abb. 1: Im Uteruslumen liegen unregelmäßig begrenzte Strukturen. Dabei handelt es sich um Reste einer Plazenta und Blutkoagel.

 

Markus nickt und fasst zusammen: "O.k., wir haben einen geöffneten Zervikalkanal, eine periodenstarke Blutung mit Gewebeabgang und sonographisch Plazentareste im Cavum uteri. Das ist ein Abortus incompletus."

Sabine nickt und bittet ihren Studenten zu schildern, wie er weiter vorgehen würde. Markusschlägt vor, einfach abzuwarten, schließlich würde es ja nicht mehr lebensbedrohlich bluten. Aber die Ärztin widerspricht: Ein solches Vorgehen könne man zwarbei einem kompletten Abort wählen, aber nichtbei einem inkompletten Abort. Die Gefahr sei groß, dass es erstens weiterblutet und sich zweitens übereine Keimaszension eine Infektion entwickelt. Deswegenmüssten die Plazentareste entfernt werden.Außerdem könne aus nach einem Abort verbliebenemplazentarem Gewebe ein Chorionkarzinom entstehen.

Aus diesen Gründen klärt Sabine ihre Patientin darüberauf, dass man sie jetzt in den OP bringen werde,um dort eine Ausschabung der Gebärmutter – eine sogenannte Kürettage – vorzunehmen.

 

Kürettage im Uhrzeigersinn

Wenig später ist die Patientin narkotisiert. Mit gebogenen Metallstiften,den so genannten "Hegar-Stiften", dehnt Sabine den Zervikalkanal weiter auf und führt schließlich nach intravenöser Gabe von Oxytozin die größtmöglicheKürette in den Uterus ein (Abb. 2):

 

Abb. 2: Gewebereste, die nach einem Abort im Cavum uteri zurückgeblieben sind,
müssen im Rahmen einer Ausschabung mit einer Kürette entfernt werden.

 

"Das Oxytozin führt zu einer Kontraktion der Gebärmutter und vermindert die Perforationsgefahr", erklärt sie Markus.
Im Uhrzeigersinn führt sie die Kürette immer wiederlangsam und vorsichtig in die Gebärmutter ein undzieht sie langsam zurück. Dabei entleeren sich Blutkoagelund schwammartige, dunkelrote Gewebestücke.
Nach dem Eingriff vermerkt sie auf dem postoperativenAnordnungsbogen, dass die PatientinMethergin sowie eine Rhesusprophylaxe erhalten soll,falls das Ergebnis der Blutgruppenuntersuchung"Rhesus-negativ" lauten sollte.
"Eine wichtige Differenzialdiagnose hast Du vorhin vergessen", wendet sich Sabine jetzt wieder an ihren PJler. Starke vaginale Blutungen mit Koagelabgang und ein klaffender Zervikalkanal sind zwartypisch für einen Abort.
Theoretisch kommt aber aucheine Eileiterschwangerschaft als Ursache infrage. Deswegenmüsse man abwarten, was der Pathologe zudem Kürettage-Material meint, erklärt Sabine. Erstwenn der bestätigt, dass sich darin plazentares odersogar fetales Gewebe findet, kann man von einemAbort ausgehen. Letzte Zweifel kann man noch überdie Kontrolle des β-HCG-Wertes im Serum ausräumen:
Ist extrauterin noch vitales Trophoblastgewebevorhanden, dann fällt der β-HCG-Wert nichtwie bei einem Abort auf null ab, sondern bleibt erhöhtoder steigt sogar weiter an.

 

Regel außer der Regel

In diesem Moment klingeltdas Telefon. "Sabine, ihr sollt gleich mal wieder in dieNotaufnahme kommen", ruft die OP-Schwester. "Daist eine 45-jährige Patientin mit sehr starker Periodenblutung."

Auf dem Weg nach oben fragt Sabine ihrenPJler nach den Differenzialdiagnosen der Hypermenorrhöin diesem Lebensalter. Markus kann seinerapprobierten Kollegin, die geübt durch Gänge, automatischeTüren und Treppenhäuser eilt, nur mit Mühefolgen. Trotzdem schafft er es, zwischen zwei Keuchernden Verdacht zu äußern, dass es sich um ein Myomhandeln könnte. Sabine gibt ihm recht. Submuköse undintramurale Myome sind eine der häufigsten Ursachenfür eine Hypermenorrhö. Aber sie hat noch etwas zuergänzen: Neben Myomen kommen nämlich auchPolypen, Karzinome und hormonelle Ursachen füreine Hypermenorrhö in Betracht. Wichtig außerdem:Myome können sich nicht nur in einerHypermenorrhö, sondern auch in Menorrhagien oderMetrorrhagien äußern.

In der Notaufnahme berichtet ihnen die Patientin,dass die Blutung heute morgen eingesetzt habeund wesentlich stärker sei als ihre normale Regelblutung.Ihre letzte Periode habe sie vor etwa 7 Wochengehabt, eine solche "Verspätung" sei – abgesehen vonihren Schwangerschaften – noch nie vorgekommen.Ihr Zyklus sei mit 29 Tagen absolut regelmäßig. EinenSchwangerschaftstest habe sie bereits gemacht, dersei aber – wie erwartet – negativ ausgefallen.

 

"Durchbruch" mit Zyste

Dass die Blutung "überperiodenstark" ist, kann Sabine bei der Untersuchung nur bestätigen: Beim Einführen des Spekulums in die Scheide entleert sich eine größere Menge Blutkoagel. Aus dem Muttermund blutet es stark, während die Portio unauffällig ist.

Beim vaginalen Ultraschall misst Sabine zunächst die Höhe der Gebärmutterschleimhaut. Mit 22 mm ist sie viel zu hoch (Abb. 3a). Dann weist sie ihren PJler auf einen runden, glatt begrenzten, echoarmen und etwa 4 cm großen Befund im rechten Adnexbereich hin. Ihrer Patientin erklärt sie, dass diese Struktur vermutlich für die verstärkte Periodenblutung verantwortlich ist (Abb. 3b).

 

Abb. 3: Die Ursache eines hoch aufgebauten, aber nicht zyklusgerechten Endometriums (a) ist oft ein nicht gesprungener Follikel, der zu einer
Zyste heranwächst (b) und per kontinuierlicher Östrogenproduktion das Endometrium zur Hyperplasie anregt.

 

Markus schwirrt der Kopf. Wie kann eine Ovarialzyste einesolch enorme Blutung verursachen? Sabine klärt ihnauf: Die Zyste ist ein Follikel, der nicht gesprungenist und weiterhin Östrogene produziert. Diese langdauernde Östrogenstimulation führt zu einer Endometriumhyperplasie.Mit zunehmender Proliferationdes Endometriums steigt der Östrogenbedarf derSchleimhaut immer weiter an, während die Östrogenproduktiondes Follikels durch regressive Vorgängeabnimmt. Dadurch ist in der Gebärmutter relativ gesehenzu wenig Östrogen vorhanden und die Schleimhautstirbt ab. Das ganze nennt man dann Östrogenmangelblutungoder "Durchbruchblutung". In denJahren vor der Menopause treten zunehmend solcheFollikelpersistenzen mit anovulatorischen Zyklen auf.

Normalerweise verschwinden diese "funktionellen"Zysten von selbst wieder. Eine Operation ist nur dannerforderlich, wenn die Zyste persistiert oder durchihre Größe Beschwerden macht.

Sabine erklärt ihrerPatienten, dass man zunächst versuchen könne, dieBlutung mit der Gabe von Östrogenen und Gestagenenzu stillen. Eine Ausschabung müsse man aber auf jedenFall durchführen. Trotz Follikelzyste ist die "Follikelpersistenz"als Ursache für die Blutung eben letztlichnur eine Verdachtsdiagnose. Nur mit einer fraktioniertenAusschabung kann man herausfinden, obhinter der Endometriumhyperplasie nicht doch einegefährlichere Krankheit wie die komplexe atypischeHyperplasie steckt, die mit hoher Wahrscheinlichkeitin ein Endometriumkarzinom übergeht.

 

Blutung bei "Kontakt"

Markus verabschiedet sichnach Hause. Er hat genug gelernt und fühlt sich ausgepowert.Doch für Sabine ist die Nacht noch langnicht zu Ende. Um 3.00 Uhr nachts piepst sie derFunker aus dem Bett des Dienstzimmers. In der Notaufnahmewartet eine weitere Patientin mit vaginalerBlutung. Die 38-jährige, kreislaufstabile Patientin berichtetihr, dass ihr das alles sehr peinlich sei: Siehabe vor etwa 1 Stunde Geschlechtsverkehr gehabtund seither würde sie aus der Scheide bluten. Seitetwa 6 Monaten hätte es immer mal wieder nach demGeschlechtsverkehr geblutet, so stark wie heute allerdingsnie, fügt sie hinzu. Die Periodenblutung sei regelmäßig,ihre letzte Regel habe sie vor etwa 2 Wochengehabt. Allerdings habe sie in den letzten Wochen auchimmer mal wieder Zwischenblutungen gehabt und abund zu hätte sie auch übel riechenden Ausfluss bemerkt.Die letzte Krebsvorsorge sei vor etwa 3 bis 4 Jahren im Zusammenhang mit der Geburt des zweiten Kindes erfolgt. Sie sei eben keine "Arztgängerin".

Nach diesen Angaben beschleicht Sabine schon einegewisse Vorahnung.Zunächst verschafft sie sich mit dem Spekulumeinen Überblick, entfernt Blutkoagel und tupft dieScheide aus.

 

Abb. 5: Exophytisch wachsendes Zervixkarzinom. Der Tumor wirkt "knollig", "blumenkohlartig", blutet leicht bei Berührung und zerfällt an
der Oberfläche geschwürig.

 

Der knollige, blumenkohlartige Tumor,der die gesamte Oberfläche der Portio einnimmt undin die Scheide einwächst, ist nicht zu übersehen.
Die Oberfläche des Tumors, aus der es diffus und starkblutet, wirkt brüchig-knotig (Abb. 5). Als die Patientinwissen möchte, ob ein Grund für die starke Blutungerkennbar sei, antwortet ihr Sabine ausweichend:
Ohne die mikroskopische Untersuchung einer Gewebeprobekönne man diese Frage nicht sicher beantworten. Jetztwerde sie zunächst die Scheide mit einigen aneinandergeknoteten Mullbinden austamponieren, um dieBlutung vorläufig zum Stillstand zu bringen. Falls dieTamponade nicht ausreichen sollte, gäbe es noch dieMöglichkeit, die zuführenden Gefäße zu embolisieren,um eine Blutstillung zu erreichen.

Sabine erklärt weiter, dass diese straffe Scheidentamponadedie Entleerung der Harnblase erschwerenwerde und deshalb auch ein Blasenkatheter erforderlichsei.
"Jetzt nehmen wir Sie erst mal stationär auf undschauen, ob es aufhört zu bluten. Morgen werden wirdann weitere Untersuchungen durchführen, umherauszufinden, was Sie haben", vertröstet sie diePatientin und fühlt sich dabei selbst gar nicht gut.

 

Diagnose: Krebs

Sabine weiß, dass es sich bei demknollig veränderten Gebärmutterhals höchstwahrscheinlichum ein exophytisch wachsendes Zervixkarzinomhandelt. Diese Krebsgeschwülste könnenganz akut aus den verletzlichen Gefäßen ihres Stromasstark bluten. Je nach Blutungsdauer und Stärke könnensogar ein venöser Zugang, Volumensubstitution, Notfalllaborund Erythrozytenkonzentrate erforderlich werden. Frühe Zervixkarzinome sind meist symptomlos, die fortgeschritteneren Karzinome verursachen typischerweise azyklische und abnorme Blutungen, postkoitale "Kontakt-Blutungen", postmenopausaleBlutungen und übel riechenden Fluor.

Traurigerweisehätte die Patientin diesen Befund wohl vermeidenkönnen, wenn sie regelmäßig zur Vorsorge gegangenwäre. Zervixkarzinome gehören zu den Krebssorten,die sich durch konsequente Früherkennungsuntersuchungenin frühen Stadien erkennen lassen.

 

Tabelle 2

Während Sabine zu ihrem Dienstzimmer zurückschlurft,überlegt sie sich, wie es mit der 38-jährigenPatientin weitergehen wird. Zunächst wird man perKnipsbiopsie klären, ob es sich tatsächlich um einZervixkarzinom handelt. Dann muss die Ausbreitungdes Tumors ermittelt werden. Das ist für die Entscheidung,ob man bestrahlt oder operiert, unerlässlich.

Trotz aller modernen bildgebenden Verfahren wieMRT, CT und Sono ist die bimanuelle Tastuntersuchungdie wichtigste Untersuchung, um die Infiltration derParametrien zu beurteilen und damit auch das Tumorstadiumfestzulegen (Staging).
Sabine weiß, dass dafürsehr viel Erfahrung notwendig ist. Morgen frühwird sie die Patientin ihrem onkologischen Oberarztvorstellen, der dann die Probebiopsie und die Tastuntersuchungvornehmen wird. Wie immer wird ihrOberarzt dann außerdem etwas tun, das noch mehrErfahrung erfordert als die Tastuntersuchung. Er wirdmit der Patientin reden. Er wird mit ihr ein Gesprächführen und ihr behutsam erklären, an welcher Krankheitsie aller Wahrscheinlichkeit nach leidet.

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