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  • Bernhard Hellmich
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  • 25.02.2014

Online-Kurs Innere Medizin - Fall 1

66-jähriger Patient mit Belastungsdyspnö

Ein 66-jähriger Mann stellt sich wegen seit Monaten bestehender Luftnot bei leichter bis mittlerer Belastung und rascher Ermüdbarkeit in Ihrer hausärztlichen Praxis vor.

Auf Nachfrage gibt er an, seit mindestens 5 Jahren an Husten zu leiden. Das Sputum sei mal gräulich, mal gelblich gefärbt. In den vergangenen 6 Monaten habe das Körpergewicht um 5 kg zugenommen.Als einzige Vorerkrankung ist eine Hyperurikämie bekannt. Der Patient raucht seit dem 16. Lebensjahr ca. 20 Zigaretten pro Tag.

Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie Ödeme der Unterschenkel und Fußrücken beidseits.Über den Lungen ist ein raues Atemgeräusch mit exspiratorischem Giemen und Brummen auskultierbar. Über der Pulmonalklappe auskultieren Sie einen lauten, fixiert gespaltenen 2. Herzton.

 

Fragen:

  • 1. Welche Erkrankung ist die wahrscheinlichste Ursache von Luftnot und Husten?

    Chronische Bronchitis mit Bronchialobstruktion (chronisch obstruktive Lungenerkrankung = COPD)

  • 2. Nennen Sie mindestens drei Untersuchungen zur Abklärung dieser Ursache (in der Reihenfolge des praktischen Vorgehens) sowie jeweils einen für Ihre Verdachtsdiagnose typischen Befund!

    1. Blutgasanalyse (BGA):

    zur Erfassung einer respiratorischen Insuffizienz. Bei schwerer Bronchialobstruktion finden sich häufig eine arterielle Hypoxämie (paO2 < 72 mmHg) und Hyperkapnie (paCO2 > 45 mmHg), bei akuter Verschlechterung oder fehlender Kompensationsmöglichkeit auch eine respiratorische Azidose.

    2. Lungenfunktionsanalyse mittels Spirometrie:

    zur Erfassung und Quantifizierung einer Bronchialobstruktion. Typisch ist eine herabgesetzte 1-Sekunden-Kapazität (FEV1, Tiffeneau-Index) infolge der Bronchialobstruktion, bei stärkerer Bronchialobstruktion evtl. auch verminderte Vitalkapazität aufgrund eines erhöhten Residualvolumens.Durch Wiederholung der Messung nach Applikation eines kurz wirkenden beta2-Mimetikums lässt sich ein Asthma bronchiale abgrenzen (Bronchialobstruktion reversibel) und anhand des FEV1 nach Bronchialdilatation die Prognose abschätzen.

    3. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen:

    zur Erfassung eines Lungenemphysems und begleitender Lungenerkrankungen (z. B. Bronchialkarzinom). Überblähung der Lungen mit tief stehendem Zwerchfell, Emphysemblasen.

  • 3. Was ist die wahrscheinlichste Ursache der Ödeme?

    Ursache der Ödeme ist wahrscheinlich ein Cor pulmonale. Hinweise sind die Belastungsdyspnö, die rasche Ermüdbarkeit und die fixierte Spaltung des 2. Herztons.

  • 4. Nennen Sie mindestens drei Untersuchungen zur Sicherung Ihrer Verdachtsdiagnose bezüglich der Ödemursache und nennen Sie typische Befunde der vermuteten Erkrankung!

    1. EKG (pathologisch bei 50% der Patienten):

    • Zeichen der Rechtsherzhypertrophie (R in V1 > 0,7 mV, S in V5/V6 > 0,7 mV) (siehe Abb.1) als eher spezifischer Indikator eines Cor pulmonale
    • P-dextroatriale (P-pulmonale; P in Ableitung II = 0,7 mV) (siehe Abb.1) als Zeichen einer Hypertrophie des rechten Vorhofs (unspezifischer Indikator).

    2. Röntgen-Thorax:

    • erweiterte zentrale und enge periphere Pulmonalarterien: „Kalibersprung“
    • dadurch verminderte periphere Gefäßzeichnung und vermehrte Strahlentransparenz der Lunge
    • prominenter Pulmonalisbogen– Zeichen der Rechtsherzhypertrophie (Einengung des Retrosternalraums).

    3. Farbduplexechokardiographie:

    • erhöhter pulmonalarterieller Mitteldruck (indirekter Nachweis)
    • rechtsventrikuläre Hypertrophie, ggf. auch Dilatation.

    4. Rechtsherzkatheteruntersuchung (Einschwemmkatheter):

    Indikation vor allem bei unklaren Echokardiographiebefunden

    • erhöhter pulmonalarterieller Mitteldruck (direkter Nachweis durch invasive Druckmessung)
    • Rechtsherzinsuffizienz.

     

  • 5. Machen Sie einen Therapievorschlag für diesen Patienten!

    Therapie der COPD:

    • kurz wirkendes inhalatives beta2-Mimetikum (z. B. Salbutamol) bei Bedarf, je nach Schwere der obstruktiven Ventilationsstörung ergänzend lang wirkendes beta2-Mimetikum (z. B. Salmeterol) als Dauertherapie.
    • Bei Nebenwirkungen (z. B. Herzrhythmusstörungen, Tremor, Muskelkrämpfe) lässt sich die Dosis des beta2-Mimetikums durch zusätzliche Inhalation eines Anticholinergikums (z. B. Ipratropiumbromid) reduzieren.
    • bei Erfolglosigkeit zusätzlich Theophyllin. Achtung: geringe therapeutische Breite, Arzneimittelinteraktionen!
    • Die Wirksamkeit von (inhalativen) Glukokortikoiden als Dauertherapie bei COPD ist – im Gegensatz zum Asthma bronchiale – umstritten. Evtl. kurzfristige i.v.-Gabe von z. B. Prednisolon bei schwerer Exazerbation.
    • Sekretolyse: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Inhalationsbehandlung. Die Wirksamkeit von Sekretolytika (z. B. Acetylcystein) ist umstritten.
    • bei V. a. bakteriellen Infekt (purulentes Sputum) Sputumkultur abnehmen und Antibiotikum (z. B. Roxithromycin = Makrolid) verabreichen.
    • Antitussiva nur bei quälendem, nicht-produktivem Husten, damit die Sekretolyse nicht behindert wird – Beendigung des NikotinkonsumsPatientenschulung: Information über Risikofaktoren der chronischen Bronchitis, Anleitung bzgl. der Inhalationstechnik – Schutzimpfungen: jährliche Influenza-Schutzimpfung im Herbst, einmalige Pneumokokken-Schutzimpfung mit Auffrischimpfung nach 6 Jahren.

    Therapie des Cor pulmonale:

    • bei paO2 < 60 mmHg Sauerstoff-Langzeittherapie: Sie senkt den pulmonalarteriellen Druck und verbessert so die Prognose. Therapiebeginn unter stationären Bedingungen zwecks engmaschiger Überwachung der Blutgaswerte (Hyperkapnie?). Heimtherapie: Zufuhr von 1–2 lO2/min über 16–24 h/d.
    • Diuretika und ACE-Hemmer zur Therapie der Rechtsherzinsuffizienz.
    • Endothelinrezeptor-Antagonist Bosentan zur Reduktion des pulmonalarteriellen Druckes.
    • als Ultima Ratio Inhalation von Iloprost.
  • EKG - Bild: Fallbuch Innere Medizin

    Abb.1: Typisches EKG bei Cor pulmonale mit Zeichen der Rechtsherzbelastung. Bild: Fallbuch Innere Medizin

     

Die Fälle im Online-Kurs Innere Medizin

Fall 1:       Belastungsdyspnö

Fall 2:       Luftnot, Schwindel und Kribbeln in den Fingern

Fall 3:       Abgeschlagenheit, Fieber und Ikterus

Fall 4:       Leistungsminderung und Kopfschmerzen

Fall 5:       Pruritus und Husten

Fall 6:       Schmerzen im Oberbauch

Fall 7:       Postoperativer Husten, Fieber und Thoraxschmerzen

Fall 8:       Progrediente Gewichtszunahme

Fall 9:       Fieberschübe

Fall 10:      Herzrasen und Luftnot

Fall 11:      Husten, Nachtschweiß und Gewichtsverlust

Fall 12:      Erhöhter Blutzucker

Fall 13:      Unterbauchschmerzen

Fall 14:      Rasche Ermüdbarkeit und Luftnot

Fall 15:      Erstuntersuchung Typ-I-Diabetiker

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