Online-Kurs Innere Medizin - Fall 3

36-jährige Patientin mit Abgeschlagenheit, Fieber und Ikterus

Eine 36-jährige Grundschullehrerin kommt wegen seit 2 Wochen bestehender allgemeiner Abgeschlagenheit und Gelenkschmerzen in Ihre hausärztliche Praxis.Die Symptomatik habe mit Appetitlosigkeit, leichtem Fieber und Übelkeit begonnen.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt Ihnen ein Haut- und Sklerenikterus auf. Die Leber ist etwa 5cm unter dem rechten Rippenbogen palpabel und von weicher Konsistenz.

Die Labordiagnostik ergibt u. a. folgende Befunde:GOT 1000 U/l, GPT 1420 U/l, Bilirubin 18 mg/dl, INR 1,3. Serologie: anti-HAV (IgM) positiv, anti-Hbc positiv, Hbs-Ag negativ, HBV-DNA negativ, anti-HCV negativ.

Eine Laboruntersuchung im Rahmen einer Personaluntersuchung 4 Wochen zuvor hatte u.a. folgendes Resultat gezeigt:GOT 12 U/l, GPT 16U/l, INR 1,0.

Fragen:

1. Stellen Sie eine Diagnose!
- Akute Hepatitis A: anti-HAV-IGM positiv, massiv erhöhte Transaminasen, de-Ritis-Quotient [GOT/GPT] < 1
- Z. n. Hepatitis B: Der Nachweis von anti-Hbc spricht für eine frühere Infektion. Eine Reaktivierung der Hepatitis B liegt nicht vor, da HBs- Ag und die HBV-DNA negativ sind.
2. Falls Ihnen das Ergebnis der oben aufgeführten Antikörperdiagnostik nicht bekannt wäre, welche Differenzialdiagnosen kämen in Frage?
- akute Virushepatitis: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C
- akuter Schub einer chronischen Hepatitis
- andere Virusinfektionen mit primärer Hepatitis oder Begleithepatitis: Epstein-Barr-Virus (EBV), Zytomegalievirus (CMV), Coxsackie-Virus, Herpes- simplex-Virus (HSV)
- bakterielle Infektion mit Hepatitis: Leptospirose, Brucellose, Typhus abdominalis, Salmonellose mit Begleithepatitis
- parasitäre Infektionen: Malaria, Amöbiasis
- nutritiv-toxische Hepatitis (z. B. durch Alkohol), Fettleberhepatitis
- medikamentös-toxischer Leberschaden
- Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose, Morbus Wilson
- Tumore: hepatozelluläres Karzinom, Pankreaskarzinom
- Gallenwegserkrankung: z. B. Choledocho- oder Cholezystolithiasis.
3. Sollte eine Leberbiopsie durchgeführt werden? Falls ja, welches Ergebnis würden Sie erwarten?
- Die im Fallbeispiel genannten serologischen Befunde weisen auf eine akute Hepatitis A und eine abgelaufene Hepatitis B hin (s. Frage 133.1). Die kurz zuvor normalen Transaminasen schließen eine chronische Lebererkrankung und eine Leberzirrhose quasi aus. Eine Leberbiopsie ist daher bei dieser Patientin nicht sinnvoll – weder zur Diagnosesicherung noch aus prognostischen Gründen. Aufgrund der beginnenden Gerinnungsstörung ist sogar mit einem erhöhten Blutungsrisiko zu rechnen. Bei einer dennoch durchgeführten Biopsie wäre das Bild einer akuten Hepatitis zu erwarten (panlobuläre Infiltration mit mononukleären Zellen, Leberzellnekrosen, Hyperplasie der Kupffer-Zellen und Cholestase).
4. Wie ist die Prognose der Erkrankung und wie lautet Ihre Therapieempfehlung?
- Prognose: in > 99% der Fälle spontane Restitutio ad integrum nach 4–8 Wochen; fulminante Verläufe mit Leberzerfallskoma sind ausgesprochen selten, deshalb keine spezifische medikamentöse Therapie.