Aortenstenose - Defekt am Herzausgang

Herzklappen sind mechanische Meisterleistungen der Natur. Öffnen oder schließen sie nicht richtig, sind die Folgen allerdings desaströs. Hier ein paar Infos zum Thema Aortenstenose - dem häufigsten Herzklappendefekt beim älteren Menschen.

Definition

Aortenstenosen können angeboren oder erworben sein, wobei die erworbenen Stenosen meist valvulärer Natur sind. Bei einer valvulären Aortenstenose liegt eine Einengung der Aortenklappe vor. Davon abzugrenzen ist die supravalvuläre Aortenstenose, bei der sich die Einengung oberhalb der Klappe befindet. Und dann gibt es noch subvalvuläre Aortenstenosen, die entweder durch eine hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie oder durch eine membranöse Verdickung der Ausflussbahn bedingt sind.

 

Epidemiologie

Jüngere Patienten ab 40 leiden meist an einer erworbenen Aortenklappenstenose (AKS) in Folge eines rheumatischen Fiebers oder einer bakteriellen Endokarditis. Bei älteren Patienten ab 60 liegt dagegen meist eine kalzifizierende AKS bei Aortensklerose (senile Form) vor.

Besteht eine Angina pectoris liegt der Verdacht nahe, dass letztere Form vorliegt. Bei einer verminderten Koronarperfusion wird das ischämische Problem der Herzwand dadurch verschlimmert, dass sich durch die hochgradige Stenose auch noch eine Druckbelastung mit erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards ergibt. Dazu gesellen sich noch ein poststenotisch niedriger Druck und ein erhöhter enddiastolischer Ventrikeldruck, die die Durchblutung der Herzkranzgefäße zusätzlich eindämmen. All dies führt letztlich zu einer zunehmenden Schädigung des Myokards.

 

Klinik/Diagnostik

• Die Patienten sind oft lange beschwerdefrei (es gibt Olympiasieger mit dieser Erkrankung!). Irgendwann aber treten Belastungsdyspnoe und Leistungsminderung auf.
• Erstsymptom ist meist eine Synkope nach Belastung.
• Herzgeräusch:
  Typisch ist ein rauhes, spindelförmiges Systolikum mit p.m. im 2. ICR rechts parasternal (vom 1. Herzton abgesetzt). Es wird gewöhnlich in die Karotiden fortgeleitet und ist am sitzenden Patienten verstärkt zu hören. Daneben findet sich eine paradoxe Spaltung des 2. Herztons.
  Es gilt: Je stärker die Stenose umso spätsystolischer das Geräuschmaximum. Bei sehr hochgradigen Stenosen wird das Geräusch leiser oder verschwindet ganz.
• Bei höhergradigen Stenosen ist meist rechts parasternal ein systolisches Schwirren palpabel.
• Der Puls zeichnet sich aus durch kleine Amplitude, langsam ansteigende Pulswelle und weichen Pulscharakter (Pulsus parvus, tardus et mollis).
• niedriger Blutdruck (in ca. 50% der Fälle)
• EKG: oft Linkstyp, Linksherzhypertrophie
• Rö-Thorax: Die Aorta erscheint elongiert und poststenotisch dilatiert, evtl. mit Klappenkalk. Im fortgeschrittenen Stadium können auch ein vergrößerter linker Ventrikel und eine Lungenstauung zu sehen sein.
• Echo: Man findet eine fibrotisch verdickte oder verkalkte Aortenklappe, die vermindert beweglich/öffnungsfähig ist, und eine poststenotische Dilatation der Aorta ascendens.
  Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich darüber hinaus eine linksventrikuläre Hypertrophie/Dilatation und eine eingeschränkte linksventrikuläre Kontraktilität nachweisen.
  Mit einem Doppler (oder auch Linksherzkatheter) kann man zusätzlich noch Klappenöffnungsfläche und Druckgradient betimmen.

 

Differenzialdiagnosen

Natürlich können die folgenden Krankheitsbilder noch durch viele andere klinische Befunde ausgeschlossen werden. Hier wird jedoch bewusst der Schwerpunkt auf differentialdiagnostische Merkmale der Auskultation gelegt.

• Mitralinsuffizienz: holosystolisches, bandförmiges Systolikum mit p.m. über der Herzspitze
• Pulmonalstenose: rauhes, spindelförmiges Systolikum mit p.m. im 2./3. ICR links parasternal
• Ventrikelseptumdefekt: lautes bandförmiges Pressstrahlgeräusch mit p. m. im 3./4. ICR links parasternal; bei einem großen Defekt ist das Geräusch eher spindelförmig

 

Therapie

Grundsätzlich gilt, dass große körperliche Anstrengungen vermieden werden sollten. Darüber hinaus ist stets auch eine Endokarditisprophylaxe angezeigt.

Bei leichten Stenosen mit einem Druckgradienten < 50 mmHg werden zusätzlich Digitalis und Diuretika verabreicht. Liegen eine hämodynamisch wirksam reduzierte Klappenöffnungsfläche, ein Druckgradient > 50 mmHg und/oder Symptome vor, ist ein Klappenersatz unumgänglich. Dabei soll die Operation in jedem Fall vor Auftreten von Zeichen der Linksherzinsuffizienz durchgeführt werden.

 

Prognose/Komplikationen

Die Patienten sind durch Synkopen (insbesondere bei Belastung) oder den plötzlichen Herztod gefährdet, welcher durch Kammerflimmern oder AV-Blockierungen verursacht wird. Eine weitere häufige Todesursache ist die akute kardiale Dekompensation, wenn das Pumpversagen nicht mehr beherrschbar ist. Etwa 20% der Patienten versterben am plötzlichen Herztod, viele andere an Herzrhythmusstörungen.
Bei operierten Patienten liegt die 10-Jahres-Überlebensrate bei mehr als 65%.

 

MERKE: Bei unklarer Synkope immer auch an eine Aortenstenose denken!