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  • Felicitas Witte
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  • 24.03.2006

Fallorientiert lernen: Aszites

Wenn Flüssigkeit dort im Bauch ist, wo sie nicht hingehört, reden Mediziner von Aszites. Ursache der „Bauchwassersucht“ sind meist chronische Leber- oder Herzerkrankungen oder bösartige Tumoren im Bauchraum. Das Wasser im Bauch muss raus – jedoch nicht zu schnell, da sonst ein Kreislaufschock droht.

Gewichtszunahme durch gynäkologischen Tumor

„Auch das noch“, dachte Dr. Christine Ahrens, als die Allgemeinärztin ihre Praxis betrat. Das Wartezimmer war bereits um halb acht überfüllt. Zudem hatte sie Frau Breitner erkannt. Gleich als Erste kam die 55-Jährige zu ihr in die Sprechstunde. Wie jedes Mal lamentierte sie über ihr Gewicht. „Dr. Ahrens, ich habe schon wieder zugenommen“, klagte die pummelige Dame, „meine Röcke passen mir überhaupt nicht mehr! Dabei habe ich nicht mehr gegessen als sonst. Vielleicht liegt es an meinem Stuhlgang – ich habe ständig Verstopfung in letzter Zeit.“ Dr. Ahrens stutzte. Das klang doch anders als sonst. „Ich bin auch häufig so müde“, berichtete die 55-Jährige weiter, „und manchmal spüre ich ein ganz komisches Druckgefühl im Bauch, nicht direkt Schmerzen, aber es drückt halt.“ Frau Breitner musste wirklich zugenommen haben, der Bund des Rockes zeichnete sich deutlich in der Bauchhaut ab. Das gesamte Abdomen schien Dr. Ahrens vorgewölbt. Vorsichtig tastete sie alle vier Quadranten des Bauches ab. Schmerzen hatte Frau Breitner dabei keine. Im linken Unterbauch meinte die Ärztin einen Widerstand zu spüren. „Ich möchte mir ihren Bauch einmal von innen anschauen“, erklärte sie ihrer Patientin und holte das Ultraschallgerät.

Auf dem Flur stieß sie fast mit einem jungen Mann in frisch gebügeltem weißen Kittel zusammen. Stimmt, der neue Famulant wollte heute ja kommen! „Schon mal geschallt?“, fragte sie den Studenten. Sebastian Döbler folgte der Ärztin in das Behandlungszimmer. Fasziniert blickte er auf den Schirm. „Was ist denn das Schwarze dort?“, erkundigte er sich. „Das ist freie Flüssigkeit im Bauchraum. Die gehört dort eigentlich nicht hin. Wir Mediziner nennen das Aszites, andere sagen Bauchwassersucht dazu.“ Dr. Ahrens hielt den Schallkopf auf den linken Unterbauch. Dort sah sie etwas, was ihr gar nicht gefiel: Am linken Ovar klebte ein etwa 6 cm großes, zystisches Gebilde. „Ich fürchte, Sie haben eine Veränderung an Ihrem linken Eierstock“, erklärte sie der Patientin. „Mein Kollege wird Ihnen Blut abnehmen. Ich würde Ihnen dringend empfehlen, Ihren Frauenarzt aufzusuchen.“ Sebastian war ganz erschrocken. Aber die Frau sah doch eigentlich ganz gesund aus?

Nachdem er Blut abgenommen hatte, fragte er Dr. Ahrens nach ihrer Verdachtsdiagnose. „Ich vermute, dass Frau Breitner ein Ovarialkarzinom hat“, erklärte sie. „Der Aszites weist darauf hin, dass der Tumor schon weit fortgeschritten ist. Vermutlich ist auch das Bauchfell mit Tumorzellen befallen, das nennt man Peritonealkarzinose.“

 

Ovarialkarzinom mit Metastasen (Pfeile). Hier führen durch Tumorgewebeverstopfte Lymphgefäße zum Aszites.

 

„Und warum kommt es dabei zu Aszites?“ „Breiten sich die Tumorzellen im Bauchraum
aus, können sie Lymphgefäße und Lymphknoten des Peritoneums befallen. Dadurch fließt die Lymphflüssigkeit nicht mehr richtig ab. Während ich der Patientin jetzt die Krankheit erkläre, kannst du schon mal den nächsten Patienten befragen."

 

Dicker Bauch durch Leberschaden

„Ich habe seit Wochen Bauchschmerzen“, berichtete Walter Dietler. „Seit einigen Tagen ist mir dazu noch richtig übel. Obwohl ich wenig Appetit habe, bin ich in den letzten drei Monaten fast 5 kg schwerer geworden! Außerdem habe ich Fieber. 38,5 °C hat meine Frau gemessen.“ Sebastian betrachtete den Mann mit dem rötlichen Gesicht. Sein Hemd spannte über dem dicken Bauch, obwohl die Arme eigentlich eher dünn aussahen. Sebastians Frage nach irgendwelchen Vorerkrankungen und sonstigen Beschwerden verneinte Herr Dietler. Der Famulant war froh, als in diesem Moment Dr. Ahrens hereinkam. Routiniert befragte sie den Patienten. „Na, trinken Sie gerne mal zwei, drei Bierchen und ‘nen Kurzen zwischendurch?“ „Stimmt schon, Frau Doktor“, gab der Patient zu, „aber wissen Sie: Die Arbeit auf dem Bau macht eben durstig. Und wenn die
anderen mal einen Korn rumgehen lassen, kann man doch nicht immer nein sagen ...“ Als sich der Patient ausgezogen hatte, sah Sebastian das weit vorgewölbte Abdomen und den verstrichenen Nabel.

 

 

Bei einer Leberzirrhose durch Alkoholismus, Hepatitis B oder Cwird weniger Albumin gebildet, das Blut staut sich in die Pfortader zurückund der Abfluss der Leberlymphe ist behindert. Durch diese Mechanismengelangt eiweißreiche Flüssigkeit in den Abdominalraum, die den Bauch ballonartigaufbläht (Aszites). Außerdem typisch: die verminderte Behaarung.

„Hat Herr Dietler auch einen Aszites?“, fragte er. „Versuch mal, das in der körperlichen Untersuchung herauszufinden“, forderte ihn Dr. Ahrens auf. Sebastian tastete den Bauch ab. Die Bauchdecke war leicht verhärtet, die Leber konnte er zwei Zentimeter unter dem Rippenbogen tasten, der Rand fühlte sich unregelmäßig an. Aber wie sollte er Flüssigkeit tasten? Die Allgemeinärztin klopfte den Bauch ab und markierte mit einem Stift an den Flanken die Stelle, an der sich der Klopfschall änderte und gedämpft wurde. „Die Luft steigt im Bauch nach oben“, erklärte sie Sebastian. „Die Flüssigkeit im Bauchraum bildet im Liegen einen Spiegel. An dieser Grenzfläche ändert sich der Schall.“ Sie forderte den Patienten auf, sich auf die Seite zu legen. Bereitwillig machte Herr Dietler die Turnübungen mit. „Nun steigt die Luft nach oben und der Luft-Flüssigkeitsspiegel ist an einer anderen Stelle.“ Wiederum klopfte die Ärztin und Sebastian hörte deutlich den Unterschied zwischen dem luftgefüllten Areal und der tiefer liegenden Flüssigkeit.“

Im Ultraschall sahen Dr. Ahrens und ihr Famulant eine große Menge Flüssigkeit um die Leber herum.

 

Sonographie eines Patienten mitLeberzirrhose. Ab etwa 50 ml Flüssigkeit lässtsich Aszites im Ultraschall nachweisen.

 

Die Leber selbst hatte ein inhomogenes Innenmuster und eine unregelmäßige, wellige Oberfläche. Mit dem Farbduplex-Schallkopf erkannte die Ärztin Umgehungskreisläufe von der Portalvene in die untere Hohlvene. „Ich muss Ihnen kurz in den Bauch piksen, um die Flüssigkeit untersuchen zu können.” Sie holte eine Punktionsnadel, desinfizierte die Bauchhaut, setzte eine Lokalanästhesie und stach lateral der epigastrischen Gefäße in die Bauchhöhle. Insgesamt vier Liter trübe Flüssigkeit ließ die Ärztin ab und infundierte als Ausgleich kochsalzarme Albuminlösung. Eine Probe des Aszites schickte sie an das mikrobiologische Labor. „Transsudat oder Exsudat?“, wollte sie vorher noch von Sebastian wissen. Der schüttelte ratlos den Kopf.

„Herr Dietler hat wahrscheinlich eine Leberzirrhose im fortgeschrittenen Stadium“, dozierte die Allgemeinärztin.

 

Der Grund für den Rückstau in derPfortader bei Leberzirrhose ist die zerstörteLäppchenarchitektur.

 

„Weil die Leberzellen geschädigt sind, produziert das Organ weniger Albumin: Es kommt zur Hypalbuminämie mit einem verringerten onkotischen Druck. Durch den bindegewebigen Umbau staut sich das Blut in die Pfortader zurück (Pfortaderhochdruck). Zusätzlich ist der Abfluss der proteinreichen Leberlymphe behindert. Durch diese Mechanismen wird Flüssigkeit, der Aszites, in den Bauchraum abgepresst. Ein Transsudat hat ein niedrigeres spezifisches Gewicht und weniger Eiweiß als ein Exsudat. Meistens ist der Aszites bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose und Aszites ein Transsudat. Bei Herrn Dietler vermute ich allerdings, dass es ein Exsudat ist: Die Flüssigkeit sieht sehr trübe aus, wahrscheinlich sind viele Leukozyten und Eiweiß drin. Was für eine Verdachtsdiagnose stellst du?“ „Viele Leukozyten … vielleicht eine Entzündung?“, überlegte Sebastian. „Sehr gut! Ich denke, Herr Dietler hat eine spontane bakterielle Peritonitis: Durch die Flüssigkeitsverschiebung kommt es zu einem Ödem der Darmwand. Dies erleichtert es den Darmbakterien, durch die Darmwand in die Aszitesflüssigkeit zu wandern. Die Entzündung äußert sich durch Abwehrspannung und Bauchschmerzen. Außerdem hat Herr Dietler Fieber und das Punktat sieht eitrig aus. Auf die Laborergebnisse können wir aber nicht warten, denn so eine Peritonitis hat eine Letalität von über 50%! Herr Dietler muss schnellstmöglich ins Krankenhaus.“ Zur Soforttherapie der Peritonitis legte die Ärztin eine Braunüle und schloss eine Infusion mit Ciprofloxacin an.

„Wie wird denn der Aszites behandelt?“, fragte Sebastian weiter.

 

 

„Die Kollegen in der Klinik werden wahrscheinlich einen Aldosteronantagonisten, z.B. Spironolacton, verordnen. Durch die Hypalbuminämie im Plasma verschiebt sich Flüssigkeit in den Extrazellularraum: Das Plasmavolumen nimmt ab. Das ist das Signal für die Nebennierenrinde, Aldosteron auszuschütten, um das Plasmavolumen wieder zu erhöhen. Es kommt zu einem Hyperaldosteronismus. Spironolacton wirkt dem entgegen. Daneben darf Herr Dietler nicht mehr als etwa einen Liter Wasser pro Tag trinken und nicht mehr als ungefähr 3 g Kochsalz zu sich nehmen. Bei schweren Aszitesfällen gibt man noch ein Schleifendiuretikum wie Furosemid hinzu. Hilft das auch nicht, muss man die Flüssigkeit abpunktieren. Dabei sollten nicht mehr als sechs Liter pro Tag entnommen werden. Um den enormen Flüssigkeitsverlust auszugleichen, infundiert man nachher kochsalzarme Albuminlösung oder kolloidale Plasmaersatzmittel. Tut man dies nicht, kann es zu einem Kreislaufkollaps kommen.

Läuft der Bauchraum bei einer chronischen Erkrankung wie der Leberzirrhose immer wieder voll, kann ein Chirurg einen künstlichen Abfluss schaffen: Bei dem so genannten peritoneo-venösen Shunt nach Le Veen oder Denver legt der Operateur einen Schlauch in den Aszites und führt ihn unter der Haut in die Vena jugularis interna. 40% dieser Shunts sind jedoch bereits nach einem Jahr verschlossen, weshalb manche Chirurgen eher einen TIPS einlegen: Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt ist ein Stent aus einem Metallgitter, der von außen über die V. jugularis eingebracht und mit einem Spezialkatheter zwischen Lebervenen und Pfortader platziert wird. Heilen kann den Patienten letztendlich aber nur eine Lebertransplantation.“

 

TIPS-Anlage bei therapierefraktärem Aszites: Vor dem Eingriff sind deutlich Umgehungskreisläufe zu erkennen (Pfeile in A). Nach der Anlage des Shunts (Pfeile in B) sinkt der Druck in der Pfortader. Das Blut fließt nun leichter durch die Leber in die untere Hohlvene. Umgehungskreisläufe sind deutlich weniger vorhanden.

Rückstau durch Herzschwäche

Während Dr. Ahrens sich gerade richtig heiß redete, steckte die Sprechstundenhilfe den Kopf durch die Tür und wies die Ärztin darauf hin, dass das Wartezimmer überquelle. Den nächsten Patienten kannte die Ärztin schon lange. Herr Fiedler litt seit Jahren unter einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Nun berichtete der 74-Jährige, dass er in den vergangenen sechs Monaten 4 kg Gewicht zugenommen habe, unter Luftnot leide und sich häufig schlapp und müde fühle.

Der Rentner hatte deutliche Ödeme über beiden Schienbeinen und den Fußrücken. Als die Ärztin Lunge und Herz auskultierte, hörte sie neben dem bekannten exspiratorischen Giemen und Brummen einen lauten, deutlich gespaltenen zweiten Herzton. „Ich fürchte, Ihr Herz ist ziemlich überlastet“, erklärte sie dem Patienten und trug Sebastian auf, das Ultraschallgerät zu holen. Die rechte Herzhöhle war vergrößert, die
Muskulatur deutlich hypertrophiert. „Herr Fiedler hat eine Rechtsherzinsuffizienz bei COPD entwickelt, ein so genanntes Cor pulmonale. Das Blut staut sich in den Körper zurück und die Flüssigkeit wird abgepresst. So kommt es zu Ödemen, einer Stauungsleber, Stauungsgastritis, Stauungsnieren – und einem Aszites.“ Bei den letzten Worten hatte die Ärztin den Schallkopf an die rechte Flanke des Patienten gehalten.

Diesmal durfte Sebastian die Aszitespunktion durchführen. Die Flüssigkeit war ebenfalls gelblich, aber klar. „Das ist doch bestimmt ein Transsudat“, dachte der Student. Innere Medizin konnte ja richtig Spaß machen. Wahrscheinlich waren Eiweißgehalt und spezifisches Gewicht gering – typisch für einen Aszites bei Rechtsherzinsuffizienz. „Wir müssen Ihr Herz entlasten“, erklärte die Ärztin. Zusätzlich zu seinen
Diuretika und ACE-Hemmern verschrieb sie Herrn Fiedler eine Heimtherapie mit Sauerstoff. Dies senkt den Druck in der Pulmonalarterie. Am liebsten hätte Dr. Ahrens Herrn Fiedler in die Klinik eingewiesen, doch sie kannte ihren starrköpfigen Patienten und wusste, dass dieser nur ins Krankenhaus gehen würde, wenn es gar nicht mehr anders ging.

 

Komplikationen eines Aszites

„Was kann denn passieren, wenn man einen Aszites nicht behandelt?“, erkundigte sich Sebastian bei Dr. Ahrens. Erst am späten Nachmittag fand die Ärztin Zeit, ihm die Komplikationen eines Aszites zu erklären. „Die schlimmste Folge, die bakterielle Peritonitis, kennst du schon. Andere Probleme sind eher mechanischer Natur: Das Zwerchfell steht hoch, so dass der Patient Atemschwierigkeiten und eine Lungenentzündung bekommen kann. Durch den Druck im Bauchraum haben die Patienten häufiger einen gastroösophagealen Reflux und Hernien. Außerdem drückt das Wasser wie der Fötus bei einer Schwangeren auf die untere Hohlvene. Dadurch staut sich das Blut in die untere Körperhälfte zurück.“

 

Ursachen des Aszites

 

Zahlreiche Krankheitenkönnen auf unterschiedliche Weise einenAszites verursachen.

 

„Aszites scheint ja eine richtige Wohlstandskrankheit zu sein“, resümierte Sebastian. „Leberzirrhose, Herzinsuffizienz bei KHK ... und das Ovarialkarzinom kommt doch auch meist bei dicken Frauen vor, oder?“ „So kann man das nicht sagen. Denk doch mal an die vielen anderen Ursachen, die einen Aszites verursachen können Entzündungen, Karzinome, Darmerkrankungen mit Proteinverlust wie Morbus
Whipple und andere.

 

Beim M. Whipple gehen Proteineverloren. Dies erniedrigt den osmotischenDruck im Plasma, was zu Aszites führt.

 

Außerdem haben Tausende von Kindern auf dieser Welt einen Aszites, die von Wohlstand nur träumen können. Als ich vor einigen Jahren eine Zeit lang als Entwicklungshelferin in Angola war, habe ich jeden Tag die chronisch unterernährten Kinder mit Bauchwassersucht gesehen. Wegen des Eiweißmangels, den Mediziner als Kwashiorkor bezeichnen, wird auch bei ihnen Flüssigkeit in den freien Bauchraum abgepresst. Auch so entsteht Aszites.“

 

Eine häufige Ursache für Aszites in denarmen Ländern dieser Welt ist der so genannteKwashiorkor. Durch Eiweißmangel in der Nahrungwird Flüssigkeit in den Bauchraum abgepresst

Sebastian nahm sich vor, demnächst eine ausführliche Tabelle mit den Aszites- Differenzialdiagnosen zusammenzustellen. Ansonsten hatte er erst einmal genug von Wasserbäuchen. Jetzt freute er sich darauf, zu seiner Freundin nach Hause zu kommen. Die hatte zurzeit auch einen dicken Bauch – aber der war wunderschön und nach neun Monaten garantiert wieder weg.

 

Dr. med. Felicitas Witteist Ärztin und freieWissenschaftsjournalistin.

Fachlicher Beirat:Dr. med. Rainer Birck,Internist und Nephrologe,Klinikum Mannheim.

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