• Kasuistik
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  • Prof. Dr. Ekke Haupt
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  • 22.09.2005

Postprandiale Keulenschläge: Diabetes mellitus

Fünf bis sechs Millionen Menschen in Deutschland leiden an einem Typ-2-Diabetes. Oft ist die Krankheit völlig symptomlos. Aber durch falsche Therapie oder Ernährungsfehler können Folgeerkrankungen entstehen, beispielsweise eine diabetische Nephropathie oder ein "diabetischer Fuß". Prof. Dr. Ekke Haupt, Leiter der Saale-Klinik, zeigt anhand von zwei Kasuistiken, welche Fehler man bei der Therapie von Diabetes mellitus vermeiden sollte und wie die korrekte Einstellung von Diabetikern aussieht.

Gut im Futter – schlecht im Zucker

Eckart F. ist mit 113 kg deutlich übergewichtig. Keine Frage: Der 45-jährige Lehrer an einer Realschule muss dringend abspecken und stellt sich aus diesem Grund in einer Rehaklinik vor. Außer gelegentlichen Schmerzen in der Hüfte, die sein behandelnder Internist als "coxarthrotische Beschwerden" in der Überweisung vermerkt hat, gibt der Patient keine Vorerkrankungen an. Vor drei Jahren sei er einmal zur Kur gewesen, die habe ihm sehr gut getan. Seitdem fühle er sich pudelwohl, versichert Eckart F. Auch im Bericht des Internisten finden sich keine Hinweise auf Vorerkrankungen, Angaben zu auffälligen Laborparametern fehlen.

Im Gespräch mit dem Stationsarzt stellt sich aber heraus, dass Eckart F. an einer Hypertonie leidet. Mit einer halben Tablette eines ACE-Hemmers sei der Blutdruck gut eingestellt. Außerdem berichtete er, dass seine Mutter und sein Bruder Diabetiker seien, wobei der Bruder bereits erhebliche diabetische Fußprobleme habe.

 

Diabetes mit Fettleber und Nierenschaden

Bei der klinischen Untersuchung finden sich keine besonderen Auffälligkeiten, abgesehen von der massiven Adipositas (BMI 38) und einem vollkommen derangierten Blutdruck von 210/100 mmHg bei einem regelmäßigen Puls von 84/min. Doch die Laborbefunde lassen die Ärzte in der Rehaklinik aufhorchen: Nüchternblutzucker 284 mg%, Gesamtcholesterin 292 mg%, Triglyzeride 537 mg%, SGPT 55 U/l, g-GT 192 U/l. Eckart F. hat zweifellos Diabetes mellitus, der bereits zu einer massiven Dyslipoproteinämie und einer diabetischen Fettleber geführt hat. Auch ein Nierenschaden liegt bereits vor, wie der positive Eiweißnachweis im Urinstatus zeigt. Vermutlich leidet Eckart F. schon jahrelang an seiner Erkrankung.

 

Jahrelange Keulenschläge

Wie kommt es, dass die Erkrankung von Eckart F. über Jahre hinweg unerkannt blieb? Im Gegensatz zu der Autoimmunerkrankung Diabetes Typ 1 beginnt der Typ-2-Diabetes in der Regel vollkommen symptomlos. Genetische Veranlagung und Adipositas begünstigen das Entstehen eines Diabetes. Über Jahre und Jahrzehnte führen die prandialen Glukoseexzesse zu ständigen "Keulenschlägen" auf das B-Zellsystem und das Endothel; es kommt zu einer pathologischen Glukosetoleranz. In diesem Stadium wird die Erkrankung häufig noch nicht diagnostiziert, da in der ambulanten Versorgung meist nur der Nüchternblutzuckerspiegel gemessen wird. Wenn auch dieser dann in pathologische Bereiche hineingleitet (> 110 mg% ) und nach den neuen WHO-Kriterien ein manifester Diabetes besteht, wird er häufig immer noch nicht diagnostiziert. Denn der Patient fühlt sich nicht beeinträchtigt und hat deshalb keine Veranlassung, den Hausarzt aufzusuchen. Aus diesem Grund wird die Diagnose eines Diabetes mellitus bei vielen Patienten fünf bis zehn Jahre zu spät gestellt.

 

Zu viel Insulin

Am selben Tag wie Eckart F. stellt sich auch der ebenfalls übergewichtige 38-jährige Lagerist Klaus T. vor. Er wird aufgenommen, weil sein Stoffwechsel trotz maximaler und intensivierter Insulinmonotherapie schlecht eingestellt ist (HbAlC 8,6%). Seit 1996 ist sein Diabetes bekannt. Er war zunächst mit oralen Antidiabetika behandelt worden. Leider hat er nie an Diabetikerschulungen teilgenommen und seine Ernährung nie umgestellt. In wenigen Jahren hat er 26 kg zugenommen und wiegt bei Aufnahme in die Rehaklinik stolze 118,3 kg. Schon im Oktober 1997 hatte sich seine Kohlenhydratstoffwechsellage verschlechtert. Daraufhin ist die Therapie auf Insulin umgestellt worden. Seitdem spritzt sich Klaus T. zu den drei Hauptmahlzeiten jeweils ein kurz wirksames Insulinanalog. Zusätzlich nimmt er frühmorgens und abends Basalinsulin. Diese vom Hausarzt verordnete Therapie erstaunt das Ärzteteam der Rehaklinik. Ein "Bedtime-Insulin" – die Gabe von Basalinsulin zum Zubettgehen – ist sicherlich sinnvoll, um die gesteigerte hepatische Glukoneogenese in der Nacht, die wegen der Insulinresistenz des adipösen Patienten vorliegt und von erhöhten Nüchternblutzuckerspiegeln gefolgt wird, zu supprimieren. Aber warum das Basalinsulin am frühen Morgen? Schließlich liegt beim übergewichtigen Typ-2-Diabetiker kein Basalinsulindefizit am Tage vor.

 

Ärzte als Maulwürfe

Wie konnte es zu dieser falschen Therapie kommen? "Ärzte ohne pathophysiologisches Verständnis gleichen Maulwürfen: Sie arbeiten im Dunkeln und lediglich Erdhaufen sind Zeugen ihrer Tätigkeit", sagte einmal der bekannte Diabetologe Prof. Eberhard Ritz. Auch bei Klaus T. lag der Therapie ein mangelndes Verständnis der Pathophysiologie des Diabetes mellitus zugrunde. Bei einem Typ-1-Diabetiker wäre die Therapiestrategie adäquat gewesen. Denn Typ-1-Diabetiker leiden unter einem Insulindefizit. Hier muss Insulin ersetzt werden.

Bei einem Typ-2-Diabetiker liegt jedoch als pathogenetisches Hauptmerkmal eine Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie vor, die Wirkung des Insulins ist also verringert. Diese Resistenz ist in der Regel progredient: Die Wirkung des Hormons in seinen Zielgeweben wird immer schlechter, gleichzeitig nimmt die körpereigene Insulinsekretion weiter ab. Aus diesem Grund musste die Insulindosis bei Klaus T. immer weiter gesteigert werden bis auf insgesamt 124 E/die. Trotz dieser gewaltigen Dosis war der Patient "schlecht eingestellt": Seine Blutzuckerwerte und sein HbA1C waren zu hoch. Auch die Blutlipide und Leberwerte lagen über dem Normbereich und der Blutdruck betrug trotz einer Dreierkombination antihypertensiv wirksamer Substanzen 170/110 mmHg.

 

Add-on mit Fingerspitzengefühl

Welche Therapie ist nun bei Eckart F. und Klaus T. die richtige? Die Basistherapie beim Typ-2-Diabetiker ist auf jeden Fall Diät und vermehrte körperliche Aktivität. Erst wenn damit der Blutzuckerspiegel nicht sinkt, kommen Medikamente zum Einsatz. Initial werden extrapankreatisch wirksame Substanzen wie Metformin, ein Biguanid, oder der b-Glukoseoxidasehemmer Acarbose verwendet. Acarbose hemmt die b-Glukosidase im Dünndarm und verlangsamt so die Glukoseresorption. Auch Metformin senkt den Glukosespiegel durch verzögerte Resorption sowie durch Hemmung der Glukoneogenese. Wenn durch die Progredienz der Erkrankung die Therapieziele nicht mehr erreicht werden, kombiniert man die Einstiegsbehandlung mit einem zweiten Antidiabetikum. Da die blutzuckersenkenden Pharmaka unterschiedliche Wirkungsmechanismen haben, ist eine Kombinationstherapie sinnvoll. Zur Wahl stehen Glitazone, Glinide oder Sulfonylharnstoffe. Glitazone erhöhen als "Insulinsensitizer" die Insulinsensitivität in den Zielgeweben und senken gleichzeitig die Hyperglykämie. Glinide und Sulfonylharnstoffe stimulieren über unterschiedliche Ansatzpunkte die Insulinsekretion. Allerdings bleiben beim Typ-2-Diabetiker insulinsekretorische Reserven erhalten, und durch Insulinresistenz besteht häufig eine Hyperinsulinämie. Daher sollte eine Therapie mit Sulfonylharnstoffen erst nach sorgfältiger Indikationsstellung erfolgen.

Wenn eine Therapie mit oralen Antidiabetika erfolglos ist, muss eine Insulintherapie in Erwägung gezogen werden. Die Einstellung erfolgt in Abhängigkeit vom Blutzuckerspiegel des Patienten. Ist beispielsweise der Nüchternblutzuckerspiegel erhöht, muss zusätzlich ein "Bedtime-Insulin" gegeben werden. Dabei wird im Hinblick auf den morgendlichen Nüchternblutzuckerspiegel ein reines Verzögerungsinsulin in niedriger Dosis gespritzt. Sind am Tage postprandiale Blutzuckerspitzen mit den oralen Antidiabetika nicht in den Griff zu bekommen, müssen sehr kurz wirksame Insulinanaloga in niedriger Dosierung zu den drei Hauptmahlzeiten verabreicht werden. Solche Strategien werden als "Add-on"- Therapie bezeichnet und ermöglichen ein individuelles Vorgehen bei jedem einzelnen Patienten, benötigen aber auch eine gehörige Portion an Fingerspitzengefühl.

 

Schulung und Glucobay

Einige Wochen später geht es Eckart F. und Klaus T. deutlich besser. Bei dem Realschullehrer wird eine Therapie mit 3 x 50 mg Glucobay® eingeleitet. Dieser Glukosidaseinhibitor nivelliert sehr schnell die exzessiven postprandialen Blutzuckeranstiege und mildert damit die postprandialen "Keulenschläge" auf das B-Zellsystem des Pankreas. Durch eine Diabetikerschulung in der Rehaklinik erkennt Eckart F. nun auch den Ernst der Lage und reduziert sein Köpergewicht drastisch. Er wiegt jetzt nur noch 89 kg. Dadurch ist seine Dyslipoproteinämie verschwunden. Auch sein Blutdruck ist mit einem niedrig dosierten ACE-Hemmer gut eingestellt. Dies hat auch Auswirkungen auf seinen beginnenden diabetischen Nierenschaden: Die bei Aufnahme gemessene Mikroalbuminausscheidung von 375 mg/24 h ist auf derzeit 68 mg/24 h zurückgegangen.

 

Kein Insulin mehr

Bei Klaus T. wird gleich am ersten Tag nach der stationären Aufnahme die hohe Basalinsulinapplikation am Morgen gänzlich gestrichen und ansonsten die bisherige Insulindosis halbiert. Dafür nimmt er täglich zusätzlich 2 x 1 Tablette Metformin à 850 mg ein. Dadurch wird die gesteigerte nächtliche Glukoneogenese in der Leber stark gehemmt. Außerdem bekommt der Patient 3 x 50 mg Glucobay® zu den Mahlzeiten, um den postprandialen Blutzuckeranstieg zu mildern. So ist es möglich, nach weiteren zwei Tagen auch das "Bedtime-Basalinsulin" abzusetzen. Klaus T. spritzt nun nur noch drei deutlich verringerte Dosen eines kurz wirksamen Analoginsulins (insgesamt 18 Einheiten Humalog Insulin pro Tag). Nach dieser Umstellung kann er – unterstützt durch eine Schulung und ein Motivationsstraining – endlich sein Körpergewicht reduzieren: Innerhalb von vier Wochen verliert er 12 kg. Schließlich wird er mit normoglykämischen Blutzuckerwerten unter einer Kombinationstherapie aus Metformin und Acarbose entlassen. Seine Lipid- und Leberwerte sind im Normbereich und auch der Blutdruck ist bei reduzierter Dosis an Antihypertensiva normalisiert. Für Klaus T. ist es natürlich am erfreulichsten, dass er jetzt wieder ohne Insulin auskommt. Damit ist aber nicht nur sein Schicksal deutlich verbessert und Komplikationen wie dem diabetischen Fuß oder der Retinopathie vorgebeugt, sondern auch ein wesentlicher Beitrag zur Gesundheitsökonomie geleistet. Insulin ist immerhin das vergleichsweise teuerste Antidiabetikum.

 

Teure Folgekosten

Der Typ-2-Diabetes ist eine der kostenintensivsten Erkrankungen im deutschen Gesundheitssystem. Etwa 10% aller Aufwendungen gehen zu seinen Lasten. Allerdings werden nur 7% der gewaltigen Summe von 31,4 Milliarden Mark für Arzneimittelkosten mit Blick auf die Blutzuckersenkung (inklusive Insulin) ausgegeben! Den riesigen Rest der Summe verschlingen die Kosten zur Behandlung eigentlich vermeidbarer Folgeerkrankungen infolge schlechter Einstellung. Heute ist der Typ-2-Diabetes die häufigste Ursache für Erblindung in Deutschland, in jedem zweiten Dialyse-Bett liegt ein Typ-2-Diabetiker, etwa 30.000 Fuß- und Beinamputationen gehen jährlich in Deutschland auf das Konto des Typ-2-Diabetes und die Ausprägung der koronaren Herzerkrankung ist im Vergleich zur Normalbevölkerung bei Typ-2-Diabetikern um das 4fache erhöht.

Wird der Diabetes aber rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt, können diese Folgeerkrankungen vermieden werden. Damit werden nicht nur Kosten gespart – auch die Patienten ersparen sich dadurch viele zusätzliche Leiden und Schmerzen.

 

Infos über den Autor

Prof. Dr. Ekke Haupt ist seit mehr als 20 Jahren Leitender Arzt der Saale-Klinik im Reha-Zentrum der BfA in Bad Kissingen.

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