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  • Cornelia Schäfer
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  • 29.01.2016

Frau Küster bleibt die Luft weg

Um 4.00 morgens reißt der Piepser Notarzt Herribert Winter aus dem Schlaf. Die Zentrale meldet: „Cardia 4 akute Atemnot, 82 Jahre, Frau Küster in der Müllergasse 6a.“ Woran wird die ältere Dame wohl leiden?

 

© Sherry Young - Fotolia.com


12 Minuten später sind er und Medizinstudent Michael an Ort und Stelle. Vor ihnen sitzt eine ältere, übergewichtige Frau, die ihre Arme auf den Oberschenkeln abgestützt hat und nach Luft ringt. Sie ist blau angelaufen und presst mühsam die Luft durch die Lippen. Auf dem Tisch steht ihr Asthmaspray – direkt daneben liegt eine Packung Zigaretten. Dr. Winter handelt sofort: er legt einen Zugang, gibt Medikamente und Sauerstoff. „Maximal 3 Liter aufdrehn!“ weist er Michael an. 

 

Der schaut ungläubig drein. „Erklär ich dir später, mach jetzt einfach! Und keinesfalls hinlegen, lasst sie auf der Trage in aufrechter Sitzposition!“ Der Notarzt greift zum Stethoskop. Über der Lunge ist ein Giemen und Brummen zu hören, links basal ein deutliches Rasselgeräusch. „Hier, Michael, hör auch mal, das ist sehr eindrücklich! Ganz typisch für eine infektexazerbierte COPD! Frau Küster muss sofort in die Klinik gebracht werden.“

 

 

 

 

Die Lunge

Die Lunge ist neben unserem Magen-Darm Trakt und der Haut das Organ, das sich am intensivsten mit der Umwelt auseinandersetzt. Magen-Darm Trakt und Lunge entwickeln sich embryonal sogar aus derselben Anlage, dem sog. Entoderm. Sie haben also auch von daher gewisse Parallelen. Die Atmungsorgane erfüllen im Körper wichtige Aufgaben, sie reinigen die Atemluft, wärmen sie vor, bekämpfen „Eindringlinge“ und transportieren Sauerstoff. Man unterteilt sie daher auch in die luftleitenden Abschnitte (Nasenhöhle, Luftröhre, Bronchien, Bronchiolen) und die gasaustauschenden, respiratorischen Abschnitte (Bronchioli respiratorii, Alveolen).

 

Die Trachea ist ein biegsames, ca. 10-12cm langes Rohr. Sie gliedert sich in einen Pars cervicalis (vom 6/7. Halswirbel bis zur Apertura thoracis superior) und den Pars thoracica (im oberen Mediastinum bis zur Bifurcatio trachea). Auf Höhe des 4. Brustwirbels teilt sie sich in die beiden Hauptbronchien. Der rechte ist weitlumiger und steiler als der linke. Dadurch gelangen Fremdkörper bei Aspiration eher in den rechten als in den linken Hauptbronchus. Von dort verzweigen sie sich in die Lobärbronchien bis zu den Alveolen, an denen der Gasaustausch stattfindet. 

 

Die Länge der Trachea verändert sich bei der Atmung. Ihr kaudales Ende ist durch die sog. Membrana bronchopericardia mit Pericard und Zwerchfell verbunden. Bei tiefer Inspiration wird die Trachea auf diese Weise um bis zu 2,5 cm gedehnt. Besonders dann, wenn – wie im Falle unserer Patientin mit COPD – die Atemhilfsmuskulatur zum Einsatz kommt. Diese dient neben dem Zwerchfell und der Interkostalmuskulatur der Atemunterstützung, v.a. wenn sie erschwert ist.

 

 

 

 

COPD

COPD bedeutet „chronic obstructive pulmonary disease“ oder auch auf Deutsch „chronisch obstruktive Lungenerkrankung“. Sie beruht auf einer chronischen Bronchitis oder einem Emphysem und verläuft progredient. Zunächst führt sie zu einer Obstruktion der Luftwege und dann zu einer irreversiblen Erweiterung der terminalen Bronchiolen. Schließlich wird das Lungenparenchym zerstört. Es kommt zu einer massiven Einschränkung der Thorax/Lungen-Elastizität. Patienten mit COPD sind meist älter und rauchen, klagen über Husten und Dyspnoe. Besonders bei fortgeschrittener COPD ist der Husten meist unproduktiv. Gefährlich wird es vor allem, wenn sich auf die schon eingeschränkte Lungenfunktion auch noch ein Infekt pflanzt.

 

 

 

Neben ihrem Übergewicht, dem starken Zigarettengeruch und dem bläulichen Hautkolorit war auch der riesige Brustkorb der Patientin auffällig – ein typischer sogenannter Faßthorax. Den COPD-Typ von Frau Küster würde man als „blue bloater“ bezeichnen. Daneben gibt es den „pink puffer“. Diese Patienten sind eher kachektisch mit deutlicher Dyspnoe und unproduktiven Husten. Ihre Prognose ist schlechter als die des „blue bloaters“.

 

 

 

Eine wichtige Differentialdiagnose zur COPD ist die chronische Bronchitis. Sie hat die Symptome eines chronisch produktiven Hustens mit teilweise eitrigem Sputum. Der Husten hält über mindestens 3 Monate in 2 aufeinanderfolgenden Jahren an. Auch bei der chronischen Bronchitis sind die Betroffenen meist älter und häufig Raucher.

 

 

 

 

Bei Frau Küster ist alles anders

Aber warum darf man den Sauerstoff nicht voll aufdrehen? Schließlich litt die Patientin an Atemnot. Erklären lässt sich das folgendermaßen: Im Normalfall verlaufen die Kurven von alveolärem O2- und CO2-Partialdruck parabelförmig und stehen in gegenläufiger Abhängigkeit zueinander. Eine Erhöhung des inspiratorischen Partialdrucks (z.B. durch Sauerstoffgabe) bewirkt eine Erhöhung des alveolären O2–Partialdrucks und damit bessere Arterialisierungsbedingungen im Bereich der alveolären Kapillaren. Der CO2-Partialdruck ist dagegen umso höher, je größer die CO2-Produktion des Organismus und je geringer die alveoläre Ventilation ist.

 

 

 

In diesem Fall ist es leider komplizierter. Der Atemantrieb wird neben dem Atemzentrum auch chemisch kontrolliert. Besondere Bedeutung hat dabei der CO2-Partialdruck. Beim Gesunden hat sein Einfluss große Bedeutung auf den Atemantrieb. Sein Normwert liegt zwischen 40 und 50 mmHg. Steigt er an, vertieft sich das Atemzugvolumen und es kommt zur Erhöhung der Atemfrequenz, also quasi eine Hyperventilation, um das überschüssige CO2 abzuatmen.

 

 

 

Patienten, die an obstruktiven Atemwegserkrankungen leiden, haben jedoch ein PCO2 von über 70mmHg. Ab dieser Konzentration nimmt das Atemzeitvolumen wieder ab, da der CO2 Partialdruck das Atemzentrum lähmt – entscheidend für den Atemantrieb ist hier der O2-Partialdruck. Wenn man bei Patienten wie Frau Küster nun gut gemeint den Sauerstoff voll aufdreht, provoziert man einen reflektorischen Atemstillstand. Frau Küster hatte im Krankenwagen ohne Sauerstoffgabe eine Sättigung von 90%, unter 3 l Sauerstoff stieg sie auf 94%.

 

 

 

 

Blick auf das Labor 

In der Notaufnahme wurde gleich eine arterielle Blutgasanalyse* gemacht und Blut zur Bestimmung von Entzündungswerten abgenommen. Die arterielle BGA gibt die Versorgung mit Sauerstoff am besten wieder. Gemessen wird der pH-Wert (normal 7,35-7,45), der PCO2 (35-45 mmHg), der PO2 (75-97), der Base Excess (-3 bis +2 mmol/l), das aktuelle Bicarbonat (HCO3 21-26 mmol/l) und das Standard Bicarbonat (HCO3 23-27 mmol/l). Der Körper versucht grundsätzlich seinen pH-Wert bei 7,4 zu halten. Weicht der Wert ab und sinkt unter 7,37 spricht man von einer Azidose, steigt er über 7,43 von einer Alkalose. 

 

 

Tritt diese Veränderung ein, versucht der Körper den pH-Wert zu regulieren. Dazu bedient er sich bei einer respiratorischen Ursache metabolischer Kompensationsmechanismen über die Niere. Bei einer metabolischen Ursache erfolgen umgekehrt respiratorische Kompensationsmechanismen über die Lunge. Bei Frau Küster liegt eine kompensierte respiratorische Azidose vor. Leider ist es nicht immer so eindeutig, denn ältere Patienten sind oft multimorbide, haben Einschränkungen der Nierenfunktion, Diabetes mellitus usw.

 

 

 

 

Guter Vorsatz für die Zukunft

Das CRP von 33 und Leukozyten von 15 zeigen, dass Frau Küster außerdem eine bakterielle Infektion hat. In der Notaufnahme wurde eine Temperatur von 39,5 gemessen, im Röntgenbild findet sich eine links basale Pneumonie. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustands wird die Patientin zunächst auf die Intensivstation aufgenommen und antibiotisch behandelt. Sobald sich der Zustand von Frau Küster stabilisiert hat, wird sie auf die Normalstation verlegt. Aus dem Schock hat die Patientin Konsequenzen gezogen – mit dem Rauchen möchte sie ein für allemal aufhören und hat das Angebot zur professionellen Unterstützung bei der Raucherentwöhnung dankbar angenommen.

 

 

*

Störung  Ursache  Kompensation 
respiratorische Azidose
pH ↓
PCO2 ↑
akt. HCO3 ↑
Stand. HCO3 normal
BE 0
allgemein: alveoläre Hypoventilation; Asthma bronchiale, COPD, Lungenemphysem, Atelektasen, Narkose, Atemmuskellähmung  Niere:
↑Rückresorption von basischem Bicarbonat->
↑ der Gesamtpufferbasen->
↑ pH Wert-> kompensierte respiratorische Azidose
respiratorische Alkalose
pH ↑
PCO2 ↓
akt. HCO3 ↓
Stand. HCO3 normal
BE 0
Alveoläre Hyperventilation z.B. bei emotional-psych. Belastung oder in großen Höhen (Hochgebirge)  Niere:
↑ Ausscheidung von Bicarbonat->
kompensierte respiratorische Alkalose
metabolische Azidose
pH ↓
PCO2 normal
akt. HCO3 ↓
Stand. HCO3 ↓
BE -BE
Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Diarrhoe (Verlust von Elektrolyten-> Basen-> alkalischer Darmflüssigkeit)  Lunge:
pH↓ -> starker Atemantrieb -> Versuch ↑ Abatmung von CO2 -> Entfernung saurer Parameter aus dem Körper-> PCO2↓ ->pH↑-> kompensierte metabolische Azidose
metabolische Alkalose
pH ↑
PCO2 normal
akt. HCO3 ↑
Stand. HCO3 ↑
BE +BE
 Erbrechen, Magenspülung (Verlust von Magensäuren)  Lunge:
Atmung wird gedrosselt-> PCO2↑-> pH↓->kompensierte metabolische Alkalose
aber: Lunge kann die Alkalose aufgrund des O2 Bedarfs des Körpers nicht beliebig ausgleichen-> limitierte Kompensations

 

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