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  • Bernhard Hellmich
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  • 25.02.2014

Online-Kurs Innere Medizin - Fall 11

55-jähriger Patient mit Husten, Nachtschweiß und Gewichtsverlust

Ein 55-jähriger Patient wird vom Hausarzt wegen seit 4 Wochen bestehenden Hustens, Nachtschweiß und allgemeiner körperlicher Abgeschlagenheit in Ihre Klinik eingewiesen und kommt zu Ihnen auf die Station.Zudem habe er in den vergangenen 4 Monaten insgesamt 10 kg Gewicht abgenommen.

An Vorerkrankungen sind eine Leberzirrhose und ein chronischer Alkoholabusus bekannt.Der Patient nimmt 10 mg Prednisolon täglich ein, da sein Nachbar (Gynäkologe) aufgrund des Hustens das Vorliegen einer chronischen Bronchitis vermutet habe.

Die unter dem V. a. eine Lungenentzündung durchgeführte Therapie mit Amoxicillin habe die Beschwerden nicht gebessert.

Bei der körperlichen Untersuchung des Patienten (Größe 173 cm, Gewicht 53 kg) fallen Ihnen ein kachektischer Habitus und einzelne Rasselgeräusche im Oberfeld der linken Lunge auf.Die Körpertemperatur beträgt 38,1 °C (rektal gemessen), der Blutdruck 110/60 mmHg, die Herzfrequenz 95/min (rhythmisch).

Auf der Röntgenaufnahme des Thorax zeigt sich eine Verschattung in Projektion auf das linke Lungenoberfeld.

Die Labordiagnostik ergibt folgende Befunde: BSG 65 mm n.W., CRP 36 mg/l, Hämoglobin 11,3 g/dl, MCV 103 fl, Leukozyten 9800/µl, GOT 78U/l, GPT 67U/l, Gamma-GT 229 U/l.

Fragen:

  • 1. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Begründen Sie Ihre Vermutung!
    • Verdachtsdiagnose: Lungentuberkulose
    • Begründung:

    - Lungenspitzeninfiltrat

    - kein Ansprechen auf antibiotische Behandlung

    - B-Symptomatik (unklare Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, erhöhte Körpertemperatur)

    - Beginn eher schleichend

    - Vorliegen resistenzmindernder Faktoren, die zur Tuberkulose prädisponieren: Alkoholabusus, Lebererkrankung, Glukokortikoidtherapie.

    • Anmerkung:

    Die Vortherapie mit Prednisolon und Antibiotikum erfolgte ohne eine sorgfältig dokumentierte Diagnose und war somit nicht indiziert. Insbesondere bei atypischem Verlauf sollten daher Vordiagnosen (insbesondere, wenn von fachfremden Kollegen quasi „über den Zaun“ gestellt) und Vortherapien immer kritisch hinterfragt und überprüft werden.

  • 2. Welche diagnostischen Maßnahmen (mindestens 3) schlagen Sie zur Sicherung der Diagnose vor?
    • mikrobiologische Diagnostik:

    – an drei aufeinanderfolgenden Tagen Untersuchung von Sputum und Magensaft mittels mikroskopischer Untersuchung, Kultur und ggf. Nachweis von mykobakterieller DNA

    – Tuberkulintest

    • bei negativem bakteriologischen Befund und bleibendem klinischen Verdacht Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) und bakteriologische Untersuchung der BAL-Flüssigkeit
    • Histologie: Nachweis epitheloidzelliger verkäsender Granulome (transbronchiale Biopsie); bei eindeutigem mikrobiologischen Befund entbehrlich
    • CT-Thorax: bei unklarem nativ-radiologischen Befund und zum Ausschluss eines Bronchialkarzinoms.
  • 3. Wie wird die Erkrankung üblicherweise behandelt?
    • Antituberkulöse Vierfachtherapie (Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Streptomycin oder Ethambutol) über 2 Monate, dann Zweifachkombination über mindestens weitere 4 Monate (Isoniazid + Rifampicin).
  • 4. Welche beiden typischen Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente machen eine fachärztliche Untersuchung vor Einleitung der Therapie und im Verlauf erforderlich?
    • Retrobulbärneuritis durch Ethambutol: augenärztliche Kontrolle
    • Ototoxizität von Streptomycin: Audiogramm und HNO-ärztliche Kontrolle.

Die Fälle im Online-Kurs Innere Medizin

Fall 1:       Belastungsdyspnö

Fall 2:       Luftnot, Schwindel und Kribbeln in den Fingern

Fall 3:       Abgeschlagenheit, Fieber und Ikterus

Fall 4:       Leistungsminderung und Kopfschmerzen

Fall 5:       Pruritus und Husten

Fall 6:       Schmerzen im Oberbauch

Fall 7:       Postoperativer Husten, Fieber und Thoraxschmerzen

Fall 8:       Progrediente Gewichtszunahme

Fall 9:       Fieberschübe

Fall 10:      Herzrasen und Luftnot

Fall 11:      Husten, Nachtschweiß und Gewichtsverlust

Fall 12:      Erhöhter Blutzucker

Fall 13:      Unterbauchschmerzen

Fall 14:      Rasche Ermüdbarkeit und Luftnot

Fall 15:      Erstuntersuchung Typ-I-Diabetiker

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