Online-Kurs Innere Medizin - Fall 13

24-jährige Patientin mit Unterbauchschmerzen

Eine 24-jährige Patientin stellt sich wegen seit Wochen bestehender krampfartiger Schmerzen im rechten Unterbauch, rezidivierender nichtblutiger Durchfälle und einer Abnahme des Körpergewichts um 6 kg in Ihrer internistischen Fachpraxis vor.

Die Vorgeschichte ist bis auf eine Appendektomie und Tonsillektomie unauffällig.

Bei der körperlichen Untersuchung fallen eine perianale Fistel sowie eine Schwellung des rechten Kniegelenkes auf.Die Körpertemperatur beträgt 36,7 C.

In der Labordiagnostik fallen eine Erhöhung von BSG und CRP sowie eine mikrozytäre Anämie (Hb 10,5 g/dl) auf.

Bei der Koloskopie zeigen sich abgegrenzte, vorwiegend längliche Ulzera sowie Aphthen, die gruppiert in mehreren Abschnitten des Kolons und im terminalen Ileum nachweisbar sind. Ähnliche Veränderungen sind auch im Magen nachweisbar.

Der Kolonkontrasteinlauf zeigt segmentale Stenosen im Colon transversum und ascendens.

Fragen:

1. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Führen Sie auf, welche Angaben oder Befunde für die Verdachtsdiagnose bzw. gegen andere Differenzialdiagnosen sprechen!
- Verdachtsdiagnose: Morbus Crohn
- Für eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) sprechen Charakter und Lokalisation der Unterbauchbeschwerden, die Diarrhöen, die serologischen Entzündungszeichen, die entzündlichen Veränderungen in Magen und Darm und die Gelenkbeteiligung.
- Dabei sprechen für einen Morbus Crohn der Befall des Magens, die diskontinuierliche Ausbreitung der Entzündung im Kolon und die perianale Fistel sowie die segmentalen Stenosen.
- Bei einer Colitis ulcerosa würde man hingegen folgende Befunde erwarten: ausschließlicher Dickdarmbefall (ggf. mit terminaler Ileitis), kontinuierliche Ausbreitung der Entzündung im Darm, keine segmentalen Stenosen, im Röntgen Haustrenschwund, keine Fisteln.
- Gegen eine bakterielle Enteritis spricht die lange Dauer der Beschwerden.
- Gegen andere Darmerkrankungen (ischämische oder kollagene Kolitis, Tumor, Polyp, Morbus Whipple, Divertikulitis) spricht der Endoskopiebefund.
- Gegen eine Appendizitis (von der Klinik her passend) sprechen der Z. n. Appendektomie und die Dauer der Beschwerden.
- Gegen eine Meckel-Divertikulitis spricht der endoskopische Befund (keine entzündeten Meckel-Divertikel).
2. Welche Therapieverfahren kennen Sie?
- Ernährungstherapie: Elementardiäten (Nährstoffe angereichert) oder parenterale Ernährung bei ausgeprägter Malabsorption, Kachexie oder im akuten Schub.
- immunsuppressive Therapie:
5-Aminosalicylsäure (5-ASA): Langzeittherapie, ausschließlich bei Kolonbefall wirksam

Azathioprin: bei schweren Verläufen mit Dünndarmbefall

Glukokortikoide, systemisch (z. B. Prednisolon) und/oder topisch (z. B. Budesonidschaum): in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität

Infliximab (Anti-TNF-a-Antikörper): bei schweren Verläufen (Entzündungsschub), vor allem bei Fisteln

operative Therapie bei Komplikationen.
3. Was sind die Hauptursachen der Anämie bei der vermuteten Erkrankung? Was ist bei der Therapie der Anämie zu beachten?
- Hauptursachen: Eisenmangel durch Resorptionsstörung und Entzündung
- Therapie: Eisen sollte bei schwerem Befall parenteral verabreicht werden, da enteral verabreichtes Eisen bei aktiver Entzündung des Gastrointestinaltraktes nur unzureichend aufgenommen wird.