Online-Kurs Innere Medizin - Fall 14

69-jähriger Patient mit rascher Ermüdbarkeit und Luftnot

Ein 69-jähriger Patient kommt zum ersten Mal in Ihre hausärztliche Praxis.

Er berichtet über eine langsam zunehmende rasche Ermüdbarkeit und Luftnot bei stärkerer Belastung. Darüber hinaus müsse er nachts inzwischen mehrfach Wasser lassen.

Bezüglich Vorerkrankungen berichtet der Patient über eine langjährige arterielle Hypertonie. Die Vormedikation besteht aus einem Kalziumantagonisten und Digitoxin.

Bei der Auskultation des Herzens hören Sie ein 2/6-Systolikum im Bereich der Herzspitze ohne Fortleitung.Der Auskultationsbefund der Lunge ist unauffällig. Über dem 6. Interkostalraum ist ein hebender Herzspitzenstoß palpierbar.

Der Blutdruck beträgt 190/100 mmHg, bei Kontrolle am Folgetag 170/90mmHg. Abb. 92.1 zeigt das EKG des Patienten.

Abb. 92.1: EKG des Patienten - Grafik: Fallbuch Innere Medizin

Fragen:

1. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Begründen Sie Ihre Aussage!

Globale Herzinsuffizienz NYHA-Stadium II.

Begründung:

1. Belastungsdyspnö bei V.a. kardiale Erkrankung (Digitalismedikation, Systolikum, Hypertonie, pathologisches EKG),

2. Nykturie,

3. der unauffällige Lungenauskultationsbefund und die Anamnese sprechen gegen eine schwere Lungenerkrankung.
2. Nennen Sie mögliche Ursachen!
Als Ursache einer Herzinsuffizienz kommen vor allem in Betracht:
- hypertensive Herzkrankheit: hier aufgrund der Anamnese und Hypertrophiezeichen mit Erregungsrückbildungsstörung im EKG bei schlecht eingestellter arterieller Hypertonie die wahrscheinlichste Differenzialdiagnose
- koronare Herzkrankheit: hier weniger wahrscheinlich, da keine typischen Symptome (keine Angina pectoris) bestehen; aufgrund des Risikoprofils und der Erregungsrückbildungsstörungen aber nicht auszuschließen. Im EKG kein Hinweis auf alten Myokardinfarkt.
- Vitium: hier durchaus möglich. Hierfür sprechen der Auskultationsbefund (Systolikum), Zeichen der Linksherzhypertrophie im EKG als möglicher Hinweis auf eine Druckbelastung des linken Ventrikels (z. B. durch eine Aortenklappenstenose).
3. Ihr Praxisbudget lässt 3 technische Untersuchungen zu. Welche diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie? Begründen Sie für jede gewünschte Untersuchung, weshalb Sie diese veranlassen wollen!
- Röntgen-Thorax zwecks Suche nach Hinweisen auf eine Lungenerkrankung (z. B. Infiltrate, tief stehendes Zwerchfell, vermehrte Strahlentransparenz) und auf ein Vitium (Herzkonfiguration, Herzgröße?), nach Pleuraergüssen und Lungenstauung
- Echokardiographie: Suche nach Hinweisen auf Linksherzhypertrophie (da Hypertrophiezeichen im EKG und arterielle Hypertonie bekannt), Beurteilung der Kontraktilität (da anamnestische Hinweise auf mögliche Herzinsuffizienz), Ausschluss eines Vitiums (Systolikum), Suche nach regionalen Kontraktilitätsstörungen (als Hinweis auf einen alten Myokardinfarkt bei KHK)
- Belastungs-EKG: Ausschluss einer Belastungsischämie bei Kammerendteilveränderungen (S-/T- oder ST-Strecke) im Ruhe-EKG, Beurteilung des Blutdruckverhaltens, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Symptomentwicklung unter Belastung.
4. Was ist die wahrscheinlichste Ursache für das 2/6-Systolikum?

Eine relative Mitralklappeninsuffizienz bei hypertensiver Herzkrankheit.