Online-Kurs Innere Medizin - Fall 7

71-jährige Patientin mit postoperativem Husten, Fieber und Thoraxschmerzen

Als internistischer Konsiliarius werden Sie auf die chirurgische Station gerufen, weil eine 71-jährige Patientin (Größe 165 cm, Gewicht 85 kg) am vierten postoperativen Tag nach Implantation einer Hüftendoprothese über Husten und Auswurf sowie akut einsetzende rechtsthorakale Schmerzen klagt.

Die thorakalen Schmerzen lassen während der weiteren stationären Behandlung etwas nach, der Husten hält jedoch an und es treten Luftnot und Fieber bis 39,1°C auf.

Die Blutgasanalyse zeigt folgenden Befund: pH 7,40, pO2 59 mmHg, pCO2 29 mmHg, Sauerstoffsättigung 91%.

Die Patientin gibt an, dass der Auswurf initial, abgesehen von einzelnen roten Stippchen, klar gewesen sei, nun jedoch gelblich verfärbt sei. Sie veranlassen daraufhin eine Röntgenaufnahme des Thorax.

Röntgen-Thorax p.a. - Foto: Fallbuch Innere Medizin

Fragen:

1. Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!
- Infarktpneumonie bei hämorrhagischem Lungeninfarkt, da erhebliche Risikofaktoren für eine Thrombembolie bestehen (postoperativer Zustand/Immobilisation nach Hüftoperation, weibliches Geschlecht, Adipositas), die akut einsetzenden rechtsthorakalen Schmerzen für eine pulmonale und gegen eine kardiale Genese der Beschwerden sprechen, eine respiratorische Partialinsuffizienz besteht (wie bei Lungenembolie), die Hämoptysen typisch für einen Lungeninfarkt sind, ein fieberhaftes Krankheitsbild nach Einsetzen der Schmerzsymptomatik aufgetreten ist und das Röntgenbild ein typisches keilförmiges Infiltrat im Mittel- und Unterfeld der rechten Lunge zeigt.
2. Welche fünf Untersuchungen (in der Reihenfolge des praktischen Vorgehens) schlagen Sie zur Sicherung Ihrer Verdachtsdiagnose vor? Begründen Sie Ihren Vorschlag!
- Laboruntersuchungen: Ausschluss von zu einer Lungenembolie prädisponierenden Faktoren, z. B. durch Bestimmung der Protein-C- und Protein-S-Aktivität (Protein-C- oder Protein-SMangel?), Suche nach der Faktor-V-Leiden-Mutation (APC-Resistenz?).
- EKG: Suche nach Rechtsherzbelastungszeichen, Ausschluss konkurrierender Ursachen für den initialen Thoraxschmerz.
- Doppler-Sonographie der Beinvenen: Suche nach einer tiefen Beinvenenthrombose als Ursache der Lungenembolie.
- Sputumuntersuchung auf pathogene Keime mit Resistenzprüfung.
- Spiral-CT oder Angio-MRT des Thorax oder, falls dies nicht verfügbar ist, Lungenperfusions- und Ventilationsszintigraphie zur Sicherung einer Lungenembolie.
3. Welche therapeutischen Maßnahmen schlagen Sie vor, falls Ihre Verdachtsdiagnose zutrifft?
- Sauerstoffgabe (2–3 l/min), dann Kontrolle der Blutgasanalyse
- Antibiotikatherapie, z.B. Cephalosporin 2. oder 3. Generation oder Acylaminopenicillin mit oder ohne Beta-Laktamaseinhibitor
- Vollheparinisierung mit niedermolekularem (fraktioniertem) Heparin (gewichtsadaptierte Dosierung) oder mit unfraktioniertem Heparin (Ziel: Verlängerung der PTT auf das 1,5- bis 2fache der Norm)
- später überlappend orale Antikoagulation.
4. Erklären Sie in wenigen Stichworten die Pathogenese dieser Lungenerkrankung! Was ist die Ursache der „roten Stippchen“ in der Anamnese?
- Embolie kleiner peripherer Pulmonalarterien distal der Anastomosen zum Bronchialkreislauf -> keine kompensatorische Blutversorgung über die Bronchialarterien -> Lungeninfarkt mit Untergang von Lungengewebe -> Einblutung in die Nekrosezone und von dort in den umgebenden Alveolarraum (bei Husten rote Stippchen) -> Minderperfusion -> Hypoventilation und Atelektasenbildung -> Infektion -> Pneumonie im minderperfundierten Areal -> keilförmiges Infiltrat im Röntgenbild.