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  • J. Mössner
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  • 22.09.2005

Kasuistik: Pankreatikopleurale Fistel

Pankreatikopleurale Fistel bei chronischer Pankreatitis mit Pankreasschwanznekrose

Anamnese und klinischer Befund: Ein 68-jähriger Patient wurde wegen progredienter Belastungsdyspnoe und linksthorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in die Schulter, Rücken und Oberbauch stationär aufgenommen. Anamnestisch bekannt waren ein langjähriger Hypertonus, ein Diabetes mellitus, eine chronische Pankreatitis mit Pankreasschwanzpseudozyste und eine Milzvenenthrombose.

 

Untersuchungen: EKG und Laborwerte waren bezüglich der kardialen Symptomatik unauffällig. Laborchemisch bestand eine Entzündungskonstellation. Im Röntgenbild des Thorax zeigte sich ein massiver linksseitiger Pleuraerguss, im CT-Thorax/-Abdomen eine Kompressionsatelektase links bei schmalem, schwer abgrenzbarem Pankreas ohne typische Zeichen einer akuten Pankreatitis. Pankreaspseudozysten waren nicht darstellbar. Im Pleurapunktat fanden sich hohe Konzentrationen für Amylase und Lipase. In der ERCP bestanden die Zeichen einer chronischen Pankreatitis mit Stenose des Majorgangs im Kopfbereich. Ferner stellten sich eine Fistelung des Majorgangs im Bereich des Pankreascorpus zu einer retroperitonealen Nekrosehöhle sowie eine bis zur linken Pleurahöhle reichende pankreatikopleurale Fistel dar.

 

Therapie und Verlauf: Nach Papillotomie und Ballondilatation des stenosierten Ductus pancreaticus wurde ein Plastikstent transpapillär bis in den Pankreasschwanz implantiert. Zusätzlich wurde eine nasopankreatische Sonde transpapillär in die Nekrosehöhle und den Fisteleingang eingelegt. Unter Drainage und Antibiotikatherapie kam es in 3 Wochen zu einer guten Sanierung des Lokalbefundes. Nach Anlage einer Pleurasaugdrainage sowie unter Octreotidtherapie konnte neben dem Fistelverschluss auch eine fast vollständige Regredienz des Pleuraergusses binnen weiterer 3 Wochen erreicht werden.

 

Folgerung: Bei Kombination von Thoraxschmerzen und chronischer Pankreatitis sind Komplikationen wie Nekrosen und Fisteln zwar seltene, aber wichtige Differentialdiagnosen. Die Kombination von transpapillärer/transgastraler endoskopischer Drainage und Pleuradrainage stellt die Therapie der Wahl dar, ggf. ergänzt durch eine Octreotidtherapie.

 


Die Inzidenz der chronischen Pankreatitis ist in den westeuropäischen Ländern seit einer deutlichen Zunahme des Alkoholabusus nach dem 2. Weltkrieg auf ca. 10/100 000 Einwohner pro Jahr gestiegen. Der mit 80 % häufigste ätiologische Faktor ist der Alkohol. Der typische Verlauf führt über fortschreitende Organfibrose und häufig Pseudozystenbildung zu erst exokriner und später endokriner Pankreasinsuffizienz und ist von rezidivierenden entzündlichen Schüben gekennzeichnet. Seltenere Komplikationen sind Pankreasnekrosen mit Milz- und Pfortaderthrombosen, aber auch entzündliche Reizergüsse sowohl lokal als auch transdiaphragmal in der Pleura, die sich jedoch meist nach Abklingen der Entzündung von selbst resorbieren. Sehr selten treten therapieresistente, massive Pleuraergüsse auf - entweder durch transdiaphragmale Lymphfisteln, die mit dem Ductus pancreaticus korrespondieren, oder durch direkte pankreatikopleurale Fistelgänge.

Über einen solchen Patienten mit chronischer, ethyltoxisch induzierter Pankreatitis und massivem Pleuraerguss infolge einer pankreatikopleuralen Fistel, soll im Folgenden berichtet werden.

 

Anamnese

zum 2. Teil

 

Körperlicher Untersuchungsbefund

zum 2. Teil   

 

Klinisch-chemische Untersuchungen

zum 2. Teil

 

Ergänzende Untersuchungen

zum 2. Teil

 

Therapie und Verlauf

zum 3. Teil

 

Diskussion

zum 4. Teil

 

Fazit

zum 4. Teil

 

Literatur

zum 4. Teil

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