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  • Thomas Krimmer
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  • 02.05.2011

Wissenswertes zur Samonellenenteritis

Regelmäßig erkranken in öffentlichen Einrichtungen Menschen an Salmonellenteritiden. Wie gefährlich ist diese Krankheit, was sind die Symptome und wie wird sie behandelt?

Foto: Andreas F., Fotolia.com

Salmonellen "gedeihen" prächtig in verdorbenen Eiern ...

 

Salmonellosen sind Infektionen oder Infestationen mit Bakterien der Gattung "Salmonella". Namensgeber ist der Pathologe Salmon. Er isolierte erstmals Salmonella cholerasuis aus Schweinedärmen. Die Serotypisierung erfolgte schließlich durch Kauffmann und White durch Antigenklassifikation. Das Salmonellentypisierungsschema ist bis heute der Goldstandard

Salmonellen können zwei Arten von Krankheitsbildern auslösen:

  • Eine zyklisch-systemische Infektion: Das typhoide Fieber und typhusähnliche Krankheitsbilder, ausgelöst durch S. typhi und paratyphi A, B und C. Es handelt sich hierbei um primär systemische Anthroponosen, die also von Mensch zu Mensch übertragen werden.
  • Eine lokale Infektion des Darms: Die enteritischen Salmonellosen, ausgelöst durch mehr als 2000 Serotypen, die als Zoonosen ihren primären Wirt in Tieren haben. Das Zustandsbild einer solchen Infektion ist primär darmassoziiert, Durchfall ist das Leitsymptom.

 

Mikrobiologie

Bei Salmonella handelt es sich um gram-negative Stäbchenbakterien mit einer Größe von 2-3x0,4-0,6 µm. Sie sind nicht sporenbildend, Nitrat-reduzierend und motil durch den Besitz peritricher Flagellen.

Aus folgenden Untersuchungsmaterialien lassen sich Salmonellen isolieren:

  • frischer Stuhl
  • Harnprobe
  • Blut
  • Gallensaft
  • Exsudate
  • Wundsekrete

Die Salmonellen werden dann ggf. angereichert, angezüchtet und mit polyvalenten Antiseren probeagglutiniert. Zur endgültigen Differenzierung werden antigenspezifische Antisera eingesetzt.

 

Epidemiologie der enteritischen Salmonellose

Infektionsquellen für den Menschen sind in erster Linie Nahrungsmittel tierischer Herkunft, aber auch nicht-tierische Nahrungsmittel, die durch tierische Nahrungsmittel oder fäkal von Tieren oder - bei uns sehr selten - infizierten Menschen kontaminiert wurden. Als Beispiele sind hierbei zu nennen: Wasser, Salat, Speiseeis, Milch, Pasteten und viele andere.

Die Zahl der enteritischen Salmonellosen ist in den letzten fünfzig Jahren stark gestiegen, was sich unter anderem auf die Massentierhaltung und den internationalen Lebensmittelhandel zurückführen lässt. Besonders gefährdet sind Bereiche mit Gemeinschaftsverpflegung. Hier muss besonders auf Küchen- und Lebensmittelhygiene geachtet werden.

Die enteritischen Salmonellosen sind bei uns "Spitzenreiter" als Ursache der Enteritis infectiosa, auch wenn bei anderen Bakterien wie Campylobacter und E. coli eine deutliche Zunahme zu verzeichnen ist.
Die Salmonellose wird in Deutschland zu 60% durch S. enteritidis ausgelöst, zu 25% durch S. typhimurium, wobei vor allem Geflügel und Hühnereier für Salmonellosen verantwortlich sind.

 

Pathogenese der enteritischen Salmonellose

Die notwendige Infektionsdosis ist bei der enteritischen Salmonellose sehr hoch. Nicht zuletzt aufgrund der Magensäurebarriere sind über 10 hoch 5 Bakterien notwendig, um eine Erkrankung hervorzurufen. Die Infektionsdosis ist auch abhängig vom pH-Wert der Magensäure: Je niedriger der pH-Wert im Magen, also je saurer der Magen, desto mehr Keime sind für eine Infektion notwendig. pH-Werte von 1,5 oder darunter überleben die Keime kaum, ab pH 4,0 werden sie kaum abgetötet.

Auch im Dünndarm sind die Keime dem Angriff des Körpers ausgesetzt, sie müssen in den Schleimfilm des Dünndarms eindringen, um Gallen- und Pankreassaft zu entgehen.

Salmonellen schaden dem Darm, beziehungsweise dem Körper auf zweierlei Weise. Erstens bilden sie ein Enterotoxin, das dem Choleratoxin strukturell ähnelt. Für die Durchfälle dürfte aber zum größten Teil die Invasion in Enterozyten und die damit verbundene Induktion einer spezifischen Immunantwort verantwortlich sein. Auffallend ist dann eine deutliche Infiltration mit neutrophilen Granulozyten in der Mucosa und Submucosa im betroffenen Darmabschnitt. Die allgemeine entzündliche Reaktion führt zu Gewebszerstörung und damit auch sekundär zur Diarrhöe.

Manche Personen sind besonders anfällig für eine schwer verlaufende enteritische Salmonellose:

  • Menschen mit Immunsuppression und beeinträchtigter zellmeditierter Immunantwort (AIDS, Transplantierte, lymphoproliferative Erkrankungen)
  • Menschen mit beeinträchtigter phagozytotischer Aktivität (Hämoglobinopathien, Malaria und andere)
  • Neugeborene
  • Menschen mit verminderter Magensäureproduktion
  • Menschen mit gestörter intestinaler Flora (Antibiotikatherapie, chirurgische Eingriffe)
  • Menschen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung

Auch bei alten Menschen kann eine enteritische Salmonellose einen schweren Verlauf nehmen.

 

Klinik der enteritischen Salmonellose

Die Differentialdiagnose der Salmonellose zu anderen bakteriellen enteritischen Infektionen ist klinisch kaum möglich. Auch virale Erreger und Protozoen können Diarrhöen auslösen. Möglich sind auch toxische Diarrhöen sowie Durchfälle bei internistischen Grundkrankheiten wie dem Morbus Crohn.

Die klassische Salmonellenenteritis kann nur durch den Nachweis des Erregers im frischen Stuhl beweisend geklärt werden. Der Salmonellennachweis sollte mehrfach versucht werden, notwendig für eine hinreichende Sicherheit sind drei Stuhlproben.

Typisch für die Salmonellenenteritis ist nach einer Inkubationszeit von bis zu zwei Tagen eine akute Erkrankung mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Überwiegt die enterotoxische Komponente, so ist der Durchfall eher wässrig, bei überwiegender enteroinvasiver Komponente findet man blutig-schleimige Diarrhöen.

Insbesondere beim wässrigen Durchfall besteht das Risiko der Dehydratation. Hinzukommen Begleitsymptome wie Fieber und Bauchschmerzen mit Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens.

Auch das Labor ist eher unspezifisch: Die Parameter zeigen eine mäßige Leukozytose mit Linksverschiebung, eventuell Elektrolytverschiebungen und eine Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen.

In der Regel klingen die Begleiterscheinungen nach zwei bis drei Tagen, die Durchfälle nach vier bis spätestens zehn Tagen ab. Die Erregerausscheidung im Stuhl versistiert unterschiedlich lang, im Mittel vier bis sechs Wochen. Etwa 0,2 bis 0,6% der Patienten mit enteritschen Salmonellosen werden zu Dauerausscheidern. Hiervon spricht man, wenn über mindestens sechs Monate regelmäßig eine positive Stuhlkultur vorliegt.

 

Komplikationen der enteritischen Salmonellose

Durch den Wasser- und Elektrolytverlust, gerade bei der enteroinvasiven Salmonellose, kann es zur entsprechenden Dehydratation kommen. Insbesondere bei alten Patienten und Säuglingen und Kleinkindern muss der betreuende Arzt für einen entsprechenden Ausgleich sorgen.

Darüber hinaus können Salmonellen zu einer ähnlich bei Y. enterocolitica auftretenden Pseudoappendizitis führen. Die Patienten zeigen dann eine akute Abdominalsymptomatik.

Bei Abszedierungen im Darm kann es zur gedeckten oder freien Perforation kommen. In der Folge kann eine Peritonitis oder auch eine Fistelbildung auftreten. Ein Douglas-Abszess gehört zu den sehr seltenen Komplikationen der enteritschen Salmonellose.

Zu dramatischen Verläufen mit Bakteriämie kann es bei etwa 5% der immunkompetenten Patienten kommen. Wesentlich häufiger hingegen findet man positive Blutkulturen bei sehr jungen und bei sehr alten Menschen, des weiteren bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, bei Immunsupprimierten und bei Mangelernährten. Folgen können zum Beispiel eine Meningitis, eine Endokarditis oder eine Osteomyelitis sein.

 

Therapie der enteritischen Salmonellose

Da immer wieder falsch gemacht, hier zunächst die Maßnahmen, die umstritten, wenn nicht gar kontraproduktiv sind:

  • Durch Peristaltikhemmer (zum Beispiel Loperamid) wird die Verweildauer der Bakterien im Darm erhöht. Ihr Einsatz kann zu Komplikationen führen.
  • Adsorbentien sorgen bestenfalls für "Stuhlkosmetik"
  • Probiotika sind nutzlos, wenn auch nicht schädlich.
  • Antibiotika können zur Resistenzbildung von Enteritis-Salmonellen führen und die Ausscheidungszeit erhöhen. Antibiotika bleiben den sehr schweren Fällen, insbesondere septischen Verlaufsformen der Salmonellenenteritis vorbehalten, hier wählt man Cephalosporine der dritten Generation und Chinolone.

Die wesentliche Therapie der enteritischen Salmonellose besteht in der Substitution von Wasser und Elektrolyten, am besten mit Zusatz von Glucose. Die Mischung kann der Arzt entweder selbst zubereiten, oder als fertige Pulvermischung anrühren. Diese findet man vor allem in pädiatrischen Abteilungen.

 

Immunität/Meldepflicht der enteritischen Salmonellose

Die enteritische Salmonellose ist meldepflichtig. Wer in Lebensmittel-verarbeitenden Betrieben tätig ist, berufsmäßig mit der Pflege von Säuglingen oder Kleinkindern zu tun hat oder in bestimmten Bereichen der Pflege arbeitet, hat mit einem Berufsverbot zu rechnen, wenn er Salmonellenträger ist. Zu diesem Zweck werden bei Arbeitsaufnahme Stuhluntersuchungen durchgeführt.

Eine Salmonelleninfektion führt nicht zur Immunität, auch eine spezifische Prophylaxe mit einem Impfstoff ist bislang nicht möglich.

 

Literaturempfehlung

Lang/Löscher: Tropenmedizin in Klinik und Praxis

Hof/Dörries: Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie

Groß: Kurzlehrbuch Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie

 

 

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