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  • Prof. Dr. med. Dietrich Strödter
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  • 17.03.2008

Fallorientiert lernen: Schenkelblöcke im EKG

Bei der Bahn sorgt ein Oberleitungsschaden für verspätete Züge. Im Herzen bewirkt ein Leitungsdefekt Ähnliches. Zwar spielen sich hier die Verspätungen nur im Millisekunden-Bereich ab - die Folgen für den betroffenen Patienten können aber trotzdem verheerend sein. Prof. Dietrich Strödter von der Ersten Medizinischen Klinik der Uniklinik Gießen erklärt Ihnen, wie Sie Blockbilder im EKG erkennen können.

Jung und dynamisch

Jung und dynamisch - so hätte sich Norbert Pohl* vor einem halben Jahr noch selbst beschrieben. Doch nun kann der 28-Jährige nicht einmal mehr zwei Stockwerke steigen, ohne dass ihm die Luft knapp wird. Die Luftnot sei in den letzten zwei bis drei Monaten allmählich schlimmer geworden, erzählt er dem Assistenzarzt in der kardiologischen Ambulanz. Bisher habe er mit dem Herzen oder der Lunge keine Probleme gehabt - er habe ja auch nie geraucht. Auch im Röntgenbild vom Thorax habe sein Hausarzt an der Lunge nichts Schlimmes festgestellt, aber das große Herz habe ihn beunruhigt. Deswegen sei er nun hier.

Der Arzt, der Norbert Pohl aufnimmt, sieht das ähnlich. Ein Herz darf in einem Thorax-Röntgenbild maximal halb so breit sein wie der Brustkorb (Herz/Thorax-Quotient < 0,5). Bei Herrn Pohl liegt dieser Wert deutlich höher. Bei der Untersuchung hört der Arzt ein leises Systolikum über der Herzspitze. Die Herzfrequenz ist mit 92/min etwas hoch, der Blutdruck mit 128/82 mmHg o. k. Ein Stauungsrasseln über der Lunge oder Zeichen, die für eine kardiorespiratorische Insuffizienz sprechen, findet er nicht. Im EKG entdeckt er ein Alarmsignal. Herr Pohl hat einen kompletten Linksschenkelblock mit einer QRS-Breite von 0,16 Sekunden.

 

Erregung auf Umwegen

In diesem Alter ist ein kompletter Linksschenkelblock (LSB) ein ungewöhnlicher Befund. Wie bei jedem Blockbild im EKG, ist auch beim LSB das intraventrikuläre Reizleitungssystem des Herzens geschädigt. Dieses besteht aus His-Bündel, Tawara-Schenkeln und dem Purkinje-Netzwerk. Über den rechten Tawara-Schenkel wird der rechte und über den linken Schenkel der linke Ventrikel erregt. Der linke Schenkel teilt sich nach einem kurzen Stamm in einen linksanterioren und einen linksposterioren Faszikel. Die Unterbrechung eines Tawara-Schenkels führt zum kompletten Schenkelblock. Die betroffene Kammer wird über Umwege erregt. Der QRS-Komplex, der im EKG die intraventrikuläre Erregung abbildet, verändert seine Morphologie und dauert entsprechend länger - bei einem kompletten Block mindestens 120 Millisekunden.

Beim LSB geht der Impuls zunächst über den rechten Tawara-Schenkel und dann erst quer über das Septum zum linken Ventrikel (Linksverspätung). Beim Rechtsschenkelblock (RSB) läuft die Erregung über den linken Schenkel und der rechte Ventrikel wird verspätet erregt (Rechtsverspätung). Daraus ergeben sich die für Blockbilder typischen "M-förmig" (RSB) oder "zuckerhutartig" (LSB) veränderten QRS-Komplexe. Dabei muss die Leitung nicht unbedingt vollständig unterbrochen sein, damit ein Blockbild entsteht. Schon eine Verzögerung von wenigen Millisekunden stellt sich als Blockbild dar. Darum gibt es intermittierende Schenkelblöcke - zum Beispiel wenn das Herz mal schneller schlägt.

Vorsicht: Weil bei einem kompletten Schenkelblock nicht nur die Erregungsausbreitung, sondern auch die Rückbildung gestört ist, verändern sich nicht nur die Kammerhauptschwankungen (QRS-Komplexe), sondern auch die Kammerendteile (ST-Strecke und T-Welle). Diese verlaufen dann oft gegensinnig (diskordant) zum QRS-Komplex. Da diese "sekundären Endstreckenveränderungen" ischämische Veränderungen überlagern, kann ein EKG mit komplettem LSB zur Ischämiediagnostik nicht verwertet werden.

 

Resynchronisation per Mikrocomputer

Bei jungen Leuten wie Norbert Pohl ist ein kompletter LSB häufig das erste Zeichen einer dilatativen Kardiomyopathie. Weitere Ursachen können eine koronare Herzkrankheit (KHK), ein Aortenvitium, eine Myokarditis oder eine hypertensive Herzerkrankung sein. Selten ist die Erregungsleitung durch eine isolierte Fibrose unterbrochen (Lenègre-Krankheit). Manchmal sind auch Mitralring oder muskuläres Septum so verkalkt und fibrosiert, dass kein Signal mehr durchgeht (Lev-Krankheit).

Bei Norbert Pohl verfestigt sich nach dem Herz-Echo der Verdacht, dass eine dilatative Kardiomyopathie für seine Beschwerden verantwortlich ist. Der linke Ventrikel ist deutlich vergrößert. Dazu kommen eine funktionelle Mitralinsuffizienz sowie eine stark eingeschränkte Pumpfunktion mit einer Ejektionsfraktion von 25%. Zur Therapie der Herzinsuffizienz bekommt der Patient Betablocker, ACE-Hemmer, einen Aldosteron-Antagonisten und ein Schleifendiuretikum.

Um eine Aussage über seine Prognose machen zu können, schauen sich die Kardiologen an, wie breit sein QRS-Komplex ist. Je länger der Zeitunterschied zwischen der Erregung beider Ventrikel ist, desto unkoordinierter kontrahieren sich nämlich die Herzkammern. Um dieses Problem in den Griff zu bekommen, führen die Ärzte, nachdem die medikamentöse Therapie nach fünf Monaten die systolische LV-Funktion nur leicht verbessert hat (EF 28%), bei ihrem Patienten eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) durch. Dabei wird dem Patienten ein kleines mikrocomputergesteuertes Gerät im Brustbereich unter die Haut implantiert. Über diesen CRT-Schrittmacher können der linke und der rechte Ventrikel nun so stimuliert werden, dass sich die beiden großen Herzhöhlen wieder gleichzeitig kontrahieren. Dies wird kombiniert mit einem prophylaktischen implantierbaren Cardioverter/Defibrillator (ICD).

Herrn Pohl geht es nun besser, und er ist wieder belastbarer. Langfristig ist seine Prognose schlecht, und definitive Therapie ist nur eine Organtransplantation.

 

Schenkelblock durch Septumloch

Nicht immer gehen Schenkelblöcke mit Beschwerden einher. Die 18-jährige Franziska Strauss* hat zum Beispiel keine kardialen Probleme, als sie das Krankenhausbett wegen eines Pfeiffer'schen Drüsenfiebers hüten muss. Als ihr der Stationsarzt das Herz abhört, fallen ihm allerdings ein leises Systolikum im zweiten ICR links parasternal und ein fix gespaltener zweiter Herzton auf.

Im EKG sieht er dann einen kompletten Rechtsschenkelblock (RSB) und Zeichen der Rechtsherzbelastung mit tiefen Zacken bis V6. Im Thorax-Röntgenbild zeigt sich eine pulmonale Hyperzirkulation. Alle diese Befunde sprechen für eine Volumenbelastung des rechten Herzens.

Schließlich liefert das Herz-Echo die Diagnose: Franziskas Vorhofseptum hat ein Loch, durch das Blut vom linken zum rechten Vorhof fließt - sie hat einen Atriumseptumdefekt vom Sekundumtyp (ASD II). Dies ist die Ursache für den RSB. Denn das Blut, das über den Shunt zum rechten Herzen gelangt, belastet den rechten Ventrikel. Die Leitungsbahn nimmt Schaden und die rechte Kammer wird über Umwege erregt. Die verspätete Erregung und die große Blutmenge, die durch die Pulmonalklappe drängt, führen zum späteren Schluss dieser Klappe und zum gespaltenen zweiten Herzton.

Damit der Shunt Franziska nicht doch noch Probleme bereitet, wird das Loch mit einem Polyester-Flicken ("Dacron-Patch") operativ verschlossen.

 

Unifaszikuläre Blöcke: rechts, linksanterior, linksposterior

Die Kunst bei der Befundung eines Blockbildes ist, herauszulesen, wo das Leitungssystem beschädigt ist. Bei einem Schenkelblock kann die Leitung isoliert in einem Faszikel (unifaszikulär) unterbrochen sein, aber auch in zwei (bifaszikulär) oder allen Erregungssträngen (trifaszikulär). Ein kompletter RSB durch einen Stopp im rechten Tawara-Schenkel wie bei Franziska ist zum Beispiel durch einen "M-förmigen" QRS-Komplex in Ableitung V1 charakterisiert. Neben Vorhofseptumdefekten tritt er unter anderem bei chronischem Cor pulmonale, Lungenembolie und KHK auf. Ohne Krankheitswert ist der inkomplette RSB.

Gesonderte Blockaden der linken Faszikel werden als Hemiblöcke bezeichnet. Bei diesen beiden sind die QRS-Komplexe nicht verbreitert. Einen linksanterioren Hemiblock (LAH) erkennt man am überdrehten Linkstyp. Oft steckt ein Anteroseptalinfarkt dahinter. Deshalb sollte man bei diesem Blockbild sofort V2 und V3 auf Infarktzeichen prüfen. Andere Ursachen sind alte Hinterwandinfarkte, ein Cor pulmonale (SI-SII-SIII-Typ) und eine Linksherzhypertrophie. Der linksposteriore Hemiblock (LPH) ist selten, weil dieser Faszikel der stärkste ist. Typisch ist ein Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp (SI-QIII-Typ). Differenzialdiagnostisch sollte man beim LPH immer an Rechtsherzbelastung oder Cor pulmonale denken.

 

Bifaszikuläre Blöcke: Alles an einem Strang

Von bifaszikulären Blockierungen spricht man, wenn zwei Erregungsstränge simultan blockiert sind. Dazu gehört auch der Linksschenkelblock (LSB), da bei ihm anders als beim RSB nicht nur ein, sondern zwei Faszikel ausfallen. Beim kompletten LSB ist der QRS-Komplex auf 120 Millisekunden oder mehr verlängert. In den "linksliegenden" Ableitungen (I, aVl, V5, V6) ist er "zuckerhutartig" deformiert. Ein LSB ist schwerwiegender als ein RSB. Die Prognose hängt jedoch von der zugrunde liegenden Herzerkrankung ab.

Beim bifaszikulären Block anterioren Typs (RSB+ LAH) sind der rechte Tawara-Schenkel und der linke vordere Faszikel betroffen. Diese Blockierung ist relativ häufig, weil beide Faszikel über die LAD bzw. RIVA versorgt werden. Im EKG erkennt man die typischen Zeichen beider Blockierungen. Der bifaszikuläre Block posterioren Typs (RSB+LPH) ist dagegen eher selten. Hier sind der rechte Tawara-Schenkel und der linksposteriore Faszikel blockiert. Im EKG finden sich die Merkmale beider Blöcke (RSB mit Rechtstyp). Allerdings sieht der QRS-Komplex in V1 manchmal nicht RSB-typisch "M-förmig", sondern eher wie die "Zuckerhüte" beim LSB in V5 und V6 aus. Zudem findet man einen Rechtstyp mit RSB auch bei Patienten mit Rechtsherzhypertrophie oder asthenischem Körperbau, ohne bifaszikulären Block.

 

Trifaszikulärer Block: Zeit für Schrittmacher

Kommen keine elektrischen Impulse vom Vorhof in der Kammer an, weil alle drei Bahnen blockiert sind, spricht man von einem trifaszikulären Block (RSB+LAH+LPH). Der komplette trifaszikuläre Block präsentiert sich im EKG als AV-Block 3. Grades oder totaler AV-Block: Das heißt, man erkennt zunächst nur P-Wellen ohne Kammererregung, bis schließlich ein tertiäres Schrittmacherzentrum die Myokarderregung übernimmt. Da diese sogenannte "präautomatische Pause" oft einige Zeit anhält, macht sich der Beginn eines trifaszikulären Blocks meistens im Sinne eines Morgagni-Adams-Stokes-Anfalls bemerkbar. Sprich: Die Patienten verlieren vorübergehend das Bewusstsein.

Diese intraventrikuläre Form eines AV-Blocks 3. Grades ist häufiger als ein AV-Block mit Leitungsstörung im AV-Knoten. Unterscheiden kann man die beiden Block-Formen anhand des Aussehens der QRS-Komplexe nach der Pause. Beim trifaszikulären Block schlägt das Herz mit einer Frequenz von 20-30/min. Die QRS-Komplexe sind dann breit und unförmig. Tritt die Blockierung im AV-Knoten selbst auf, sind die QRS-Komplexe schmal, weil die Impulse des sekundären Schrittmacherzentrums über das intakte distale Reizleitungssystem geleitet werden. Der Ersatzrhythmus dieses sekundären Schrittmachers ist mit 40-60/min höher als beim trifaszikulären Block.

Die Folgen eines trifaszikulären Blocks sind fatal. Viele Patienten entwickeln Kammerflimmern und sterben. Deswegen sollte man rechtzeitig einen Schrittmacher implantieren. Nur fünf Prozent der Patienten mit bifaszikulären Blockaden gehen pro Jahr in einen trifaszikulären Block über. Deshalb reicht es in diesen Fällen, das EKG einmal pro Jahr zu kontrollieren.

Zeit für einen Herzschrittmacher ist dagegen, wenn man im EKG einen "drohenden" oder "inkompletten" trifaszikulären Block erkennt. Hiervon spricht man, wenn ein bifaszikulärer Block und ein AV-Block 1. oder 2. Grades gemeinsam auftreten. Dieser AV-Block kann direkt im AV-Knoten lokalisiert sein - aber auch im letzten noch leitenden Faszikel. Genau lokalisieren kann man das nur invasiv mit einem His-Bündel-EKG. Meistens besteht die Leitungsverzögerung intraventrikulär.

 

Nicht nur beim drohenden trifaszikulären Block gilt deshalb: Schauen Sie genau hin!

Denn: Block erkannt, Gefahr (oftmals) gebannt.

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