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  • 25.02.2016

TBC – kleine gefährliche Geschwulst

Tuberkulose führt die weltweite Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an. Vor allem auch, weil die hochinfektiöse Krankheit wegen ihrer unspezifischen Symptome oft nicht erkannt wird. So, wie in diesem Fall.

 

Bauchschmerzen - Foto: PictureP -Fotolia.com

Foto: PictureP -Fotolia.com

 

 

Assistenzarzt Karsten Fink liebt seinen Job. Seit drei Jahren ist er in der Inneren, Spezialgebiet Hämato/Onko, und es wird ihm nicht langweilig. Sein nächster Patient heute ist der 40-jährige Herr Bakkoush, der ursprünglich aus Tunesien stammt und seit einigen Jahren in Deutschland lebt. Karsten kenn ihn schon lange, da bei Herrn Bakkoush vor zwei Jahren ein Nasopharynxkarzinom im späten, bereits metastasierenden Stadium diagnostiziert wurde (siehe Abb. 1). Seither kommt er regelmäßig in die hämatoonkologische Tagesklinik, wo er eine Radiochemotherapie – eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie – erhält.

 

Lungenmetastasen - Foto: Quelle: Klinikum Rechts der Isar München

Abb.1: Auf diesen CT sind die Lungenmetastasen zu sehen. Ein entzündliches Infiltrat oder ein Pleuraerguss liegen nicht vor. Quelle: Klinikum Rechts der Isar München

Zunächst sprach Herr Bakkoush gut auf die Therapie an, im Verlauf verschlechterte sich sein Zustand jedoch stetig. Er litt an Nachtschweiß und Gewichtsverlust, was Karsten und seine Kollegen allerdings als Folgen des fortgeschrittenen Tumorleidens interpretierten. Die wiederkehrenden Fieberepisoden bei durch die Chemotherapie verminderten neutrophilen Granulozyten im Blut (Neutropenie) wurden zunächst empirisch mit einem Breitspektrum-Penicillin behandelt. Einen eindeutigen Infektfokus fanden die Ärzte jedoch nicht. Unter Normalisierung des Blutbildes wurde die Chemotherapie fortgeführt.

Als Karsten heute seinen Patienten untersucht, erzählt dieser, dass er hohes Fieber habe und beim Husten oft einen blutigen Auswurf (Hämoptysen). Karsten nimmt ihn sofort stationär auf, um eine antibiotische Therapie durchzuführen. Karsten vermutet, dass der Husten und die Hämoptysen eine Folge der fortschreitenden pulmonalen Metastasierung sind, denn das Thorax-CT zeigt nun pulmonale Rundherde mit Kavernenbildung (Abb. 2).

 

Lungen CT - Klinikum rechts der Isar

Abb. 2: CT noduläre sich stark verdichtende Strukturen mit Kavernenbildung. Quelle:  Klinikum Rechts der Isar München

 

Trotz breiter antibiotischer Abdeckung ist das Fieber von Herrn Bakkoush nach einigen Tagen immer noch nicht gesunken. Daraufhin veranlasst Karsten eine diagnostische Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL), um zytologisches Material für die mikrobiologische Diagnostik zu gewinnen. So kann der Verdacht auf eine Pilzpneumonie abgeklärt werden.

 

Überraschende Diagnose

Als Karsten die Laborwerte bekommt, sieht er, dass er es nicht wie vermutet mit Pilzen zu tun hat: Mikroskopisch sieht man in der Ziehl-Neelsen-Färbung säurefeste Stäbchen. Im Labor wird das Mycobacterium tuberculosis nachgewiesen – der häufigste Erreger von Tuberkulose-Infektionen beim Menschen. Jetzt ist Karsten alles klar: Herr Bakkoush leidet unter einer offenen und damit infektiösen Tuberkulose, da die Erreger über die Atemwege ausgeschieden werden und sich so verbreiten können.

Da die Tuberkulose eine meldepflichtige Erkrankung ist, gibt Karsten dem Gesundheitsamt Bescheid. Danach wird eine Liste mit Kontaktpersonen des Patienten (natürlich auch Klinikmitarbeiter) erstellt. Diesen wird Blut für einen Interferon-Gamma-Test abgenommen, um eine Infektion auszuschließen.

Wo Herr Bakkoush sich angesteckt hat, bleibt unklar. Die Inkubationszeit beträgt 6 bis 8 Wochen – allerdings kann es auch noch viele Jahre nach der Ansteckung zum Krankheitsausbruch kommen. Die Reaktivierung bei seinem Patienten führt Karsten auf die chemotherapiebedingte Immunsuppression zurück.

 

Therapie

Karsten verlegt Herrn Bakkoush in eine Lungenfachklinik, wo er unter Isolationsbedingungen mit einer Vierfachkombination (Ethambutol, Pyrazinamid, Isoniazid und Rifampicin) stationär behandelt wird, bis der Sputumbefund wiederholt negativ ausfällt. Anschließend erfolgt eine ambulante Weiterbehandlung mit Isoniazid und Rifampicin für insgesamt 6 Monate. Dabei ist eine Kombinationstherapie immer angezeigt, da sich die Präparate in Wirkmechanismus und Wirkungsort unterscheiden. Denn Tuberkulosebakterien können sich weitläufig im Körper verbreiten und es soll gesichert sein, dass unabhängig von Wachstumsgeschwindigkeit oder Milieu alle Erreger erfasst werden. Außerdem soll vermieden werden, dass sich resistente Bakterien entwickeln.

Weltweit ist Tuberkulose eine der häufigsten Infektionskrankheiten, die sich mit sehr unterschiedlichen Symptomen präsentieren kann. Auch wenn sie in Deutschland selten auftritt, sollte vor allem bei Patienten die aus Ländern kommen in denen die Erkrankung häufig vorkommt, die Tuberkulose bei bestimmten Symptomen im Hinterkopf behalten werden.

Übrigens: Die Tuberkulose kann auch andere Organe als die Lunge befallen. Dann ist die Krankheit manchmal weniger ansteckend, weil nicht so viele Erreger ihren Weg in die Umwelt finden.

In Fall von Herr Bakkoush hätte Karsten an die Differentialdiagnose Tuberkulose denken müssen, insbesondere bei der Konstellation Nachtschweiß, wiederkehrendes Fieber, Gewichtsverlust und Herkunftsland. Nach diesem Befund wird klar, dass es sich bei dem vorherigen CT (Abb. 2) nicht um eine Pilzinfektion oder fortschreitende Lungenmetastasen, sondern um die infektiologische Symptomatik der Tuberkulose handelt.

 

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