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  • Dr. Tobias Tenenbaum
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  • 11.06.2010

Blickdiagnostik: Infektionskrankheiten - von Scharlach bis Ringelröteln

"Zeige mir, was für Flecken Du hast, und ich sage dir, welcher Erreger dich quält". Bei manchen Krankheiten ist Medizin - fast - so einfach. Dr. med. Tobias Tenenbaum von der pädiatrischen Infektiologie der Uni Düsseldorf stellt die wichtigsten Exantheme bei Infektionskrankheiten vor.


Was sind das bloß für komische Flecken?"

Da zahlreiche Infektionen, im Kindes- wie im Erwachsenenalter, mit Exanthemen einhergehen, stehen Ärztinnen und Ärzte aller Disziplinen häufig vor dieser Frage. Einige Ausschläge sehen dabei so typisch aus, dass sie Leitsymptome der Erkrankung sind. Eigentlich wunderbar: Als Mediziner kann man so schon klinisch auf den verursachenden Keim schließen.

Aber Vorsicht: Andere Exantheme erscheinen eher unspezifisch im Sinne eines Begleitsymptoms und lassen keinen derartigen Rückschluss zu. Und selbst wenn man mit typischen "Flecken" sehr vertraut ist, reichen Blicke nicht aus - körperliche Untersuchung und genaue Anamnese sind unverzichtbar. Bevor man Patienten also erzählt, was die Flecken bedeuten, sollte man auf jeden Fall Gegenfragen stellen, etwa:

  • Wann sind die Ausschläge aufgetreten?
  • Wie hoch ist die Temperatur?
  • Wie war ihr Verlauf?
  • Wie ist der Impfstatus des Kindes und der Eltern?
  • Und wie sieht es mit weiteren, etwa zentralnervösen Symptomen aus?
  • Sind Personen in der Umgebung erkrankt?
  • Besteht Kontakt zu Tieren oder gab es einen Auslandsaufenthalt?

Nie vergessen sollte man zudem, dass auch Pilze und Parasiten Exantheme bewirken können. Diese sind allerdings nicht Thema dieses Artikels.

 

Die "Hochkontagiösen": Masern und Röteln

Patienten mit Masern sind fünf Tage vor und noch fünf Tage nach dem Exanthemausbruch infektiös.

 

Das Exanthem bei Masern: makulopapulöse, livide, konfluierende Effloreszenzen. Pathognomonisch sind Koplik-Flecken an der Mundschleimhaut. Merke: Kinder mit Masern sind schwerkrank.

 

Die Viren sind hochkontagiös, und wer sich mit ihnen infiziert, erkrankt fast immer.

Zunächst leiden die Patienten etwa drei bis fünf Tage an Fieber, Reizhusten, Rhinitis und Konjunktivitis. Am zweiten bis dritten Tag treten die ersten charakteristischen Flecken auf: ein Enanthem der Mundschleimhaut, meist gegenüber der Molaren. Diese "Koplik-Flecken" sehen aus wie Kalkspritzer auf hochroter, leicht granulierter Schleimhaut.

Das Exanthemstadium beginnt danach mit einem plötzlichen Fieberanstieg bei stark reduziertem Allgemeinzustand. Sein Steckbrief: Es erscheint zuerst hinter den Ohren, dann im Gesicht und breitet sich rasch über den ganzen Körper aus; es ist makulopapulös, hochrot, und gelegentlich hämorrhagisch. Ab dem dritten Tag blasst es ab.

Gefürchtet sind Masern wegen ihrer Komplikationen, wie Otitis media, Masernkrupp, Enzephalitis und der seltenen subakut sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE).

Wie Masern sind auch Röteln eine hochkontagiöse Viruserkrankung.

 

Röteln-Exanthem: diskret makulopapulös nichtkonfluierend. Merke: Röteln sind für Schwangere gefährlich, gefürchtet ist die Embryofetopathie.

 

Sie verläuft allerdings in der Regel milder - in der Hälfte der Fälle sogar asymptomatisch. Die Patienten sind eine Woche vor und eine Woche nach Exanthemausbruch infektiös. Temperaturen um 38°C und eine Rhinokonjunktivitis gehen voraus.

Mediziner sollten bei Verdacht auf jeden Fall die Lymphknoten im Nacken tasten. Die nuchale Lymphadenopathie ist typisch und oft ausgeprägt.

Der Steckbrief des Röteln-Exanthems: Es breitet sich vom Gesicht über den ganzen Körper aus, ist diskret, makulopapulös, hellrot; die Größe der Effloreszenzen liegt zwischen Scharlach und Masern.

 

Elternerschrecker: Parvo B19 und HHV-6

Das Parvovirus B19 löst eine weitere Erkrankung aus, die mit einem makulopapulösem Exanthem einhergeht:

Ringelröteln

 

Ringelröteln-Exanthem: girlandenförmige Effloreszenz mit zentraler Abblassung. Merke: Typisch ist das Schmetterlingsgesicht.

 

Sie treffen vor allem Schulkinder. Infektiös sind diese, bevor Hautveränderungen auftreten. Mit Exanthem können sie praktisch niemanden mehr anstecken!

Das Exanthem tritt ohne Vorboten auf, und ohne die Kinder wesentlich zu beeinträchtigen. Es gab den Ringelröteln den für eine Krankheit viel zu hübschen Namen.

Sein Steckbrief: Zunächst livides Wangenerythem mit perioraler Blässe - die sogenannte Schmetterlingsfigur, anschließend makulopapulöses, juckendes, girlandenförmiges Exanthem mit zentraler Abblassung an Stamm und Extremitäten. Kniffelig kann manchmal die Abgrenzung zur Urtikaria sein.

Herpesviren, meistens das humane Herpesvirus 6 (HHV-6), hin und wieder auch HHV-7, verursachen das Dreitagefieber oder Exanthema subitum.

 

Exanthema subitum (Dreitagefieber): flüchtiges makulöses, nur leicht papulöses Exanthem am Stamm. Merke: Es tritt mit der Entfieberung auf.

 

Die Patienten sind jünger als die mit Ringelröteln, fast ausschließlich sechs Monate bis zwei Jahre alt.

Die Erkrankung ist durch hohes Fieber gekennzeichnet, das typischerweise - wer hätte es gedacht - drei Tage persistiert, maximal können es acht Tage sein. Viele Infektionen verlaufen inapparent, und auch mit Fieber fühlen sich die Kinder häufig überraschend gut. Das Exanthem tritt erst bei Entfieberung auf.

Sein Steckbrief: flüchtiges, meist makulöses, nur leicht papulöses Exanthem, das typischerweise Nacken und Stamm betrifft, während das Gesicht häufig fast ausgespart bleibt.

Als Komplikation treten bei acht Prozent der Kinder Fieberkrämpfe auf.

 

Viren mit Bläschen

Bei den vesikulären Exanthemen spielt die Gruppe der humanpathogenen Herpes-simplex-Viren (HSV) eine bedeutende Rolle. Eine Erstinfektion mit HSV-1 findet meist schon im frühen Kindesalter statt. Oft verläuft sie klinisch stumm, aber bisweilen sieht man eine Gingivostomatitis herpetica mit Fieber, Nahrungsverweigerung und Aphten der Mundschleimhaut. Als Komplikation ist vor allem die Enzephalitis gefürchtet.

Sehr verbreitet sind auch Verwandte der großen Herpes-Viren-Familie, wie das hoch kontagiöse Varizella-zoster-Virus (VZV).

 

Bei Varizellen kommt es oft zu einem Sternenhimmelphänomen: Alle Stadien des Exanthems sind gleichzeitig sichtbar - rote Flecken, Knötchen, Bläschen und Krusten. Merke: Varizellen können durch Superinfektion kompliziert werden.

 

Bis zum 14. Lebensjahr hat es etwa 90 bis 95 Prozent aller Kinder "erwischt".

Windpocken

haben eine verhältnismäßig lange Inkubationszeit von etwa zwei Wochen, bis das Exanthem auftritt.

Sein Steckbrief: vesikulär, pruriginös, befällt auch die behaarte Kopfhaut und die orale Mukosa.

Die Gefährlichkeit von Varizellen wird oft unterschätzt. Komplikationen, wie bakterielle Superinfektionen der Haut, Pneumonien oder neurologische Komplikationen treten häufiger auf, als die meisten Menschen denken.

Noch viele Jahre nach einer Erkrankung können die VZV reaktiviert werden. Dann erscheint ein Herpes zoster, mit meist einseitigen, gruppierten und stark juckenden Vesikeln auf erythematösem Grund. Die Vesikel folgen bandförmig dem Verlauf eines Dermatoms, zum Beispiel als Zoster ophthalmicus oder oticus.

 

Bakterielle Exantheme: Zwei Hauptverantwortliche

Bei den bakteriellen Erregern sollte man vor allem an zwei Keime denken, die zahlreiche Hautinfekte und typische mukokutane Krankheitsbilder hervorrufen: Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes.

Streptokokken sind für den hoch ansteckenden Scharlach veranwortlich.

 

Scharlach-Effloreszenzen: stecknadelkopfgroß, dichtstehend, überragen das Hautnieveau

Er ist definiert als Angina tonsillaris plus ein Exanthem. Dieses wird von Streptokokken ausgelöst, die erythrogenes Exotoxin produzieren.

Die Patienten leiden unter Fieber, Halsschmerz und Erbrechen. Bei der Untersuchung zeigen sie eine Himbeerzunge, ihre Pharynxschleimhaut ist düsterrot, die Tonsillen sind mit eitrigen Stippchen belegt.

Der Steckbrief des Scharlach-Exanthems: Es beginnt am Brustkorb, überzieht dann den ganzen Körper und betont die Leistengegend, perioral bleiben die Patienten blass. Die Effloreszenzen sind stecknadelkopfgroße, dicht stehende, hellrote Papeln, die sich rau anfühlen. Charakteristisch ist, dass das Exanthem nach einigen Tagen groblamellig abschuppt, vor allem an Händen und Füßen.

Man sollte daran denken, dass auf Scharlach ein Rheumatisches Fieber oder eine akute Glomerulonephritis folgen können.

S. aureus kann die häufigste infektiöse Hauterkrankung des Kindesalters, den Impetigo contagiosa auslösen.

 

Impetigo contagiosa: "honiggelbe" Krusten. Merke: S. aureus und S. pyogenes können viele Hauterscheinungen hervorrufen, oft sind Antibiotika indiziert.

 

In etwa 80 Prozent der Fälle steckt er hinter diesem Krankheitsbild. S. pyogenes ist nur für fünf Prozent der Fälle verantwortlich. Der Rest sind Mischinfektionen.

Der Steckbrief der häufigsten Variante, der nicht-bullösen Impetigo contagiosa: Initial kleine gruppierte Vesikel oder Pusteln, die sich zu honiggelben Krusten auf erythematösem Grund entwickeln. Bis auf eine regionale Lymphadenopathie fehlen systemische Entzündungszeichen zumeist.

Die nicht-bullöse Impetigo erscheint harmlos gegenüber der bullösen Form. Diese wird von Staphylokokken-Stämmen verursacht, die das epidermolytische Exfoliatin synthetisieren. Als Maximalvariante tritt - vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern - ein Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) auf.

 

Das Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, Maximalvariante der bullösen Form der Impetigo contagiosa: ausgeprägte Desquamationen auf erythrodermer Haut.

 

Es sieht furchtbar aus, da es mit ausgeprägter Desquamation auf erythrodermer Haut einhergeht, die klinisch großflächigen Verbrühungen ähnelt.

 

Alarm bei hämorrhagischen Effloreszenzen

Seltener, dafür umso gefürchteter, ist der Erreger Neisseria meningitidis. Neben Infektionen im Nasen-Rachen-Raum und im Urogenitaltrakt, kann er zu Sepsis und Meningitis führen. Die Meningokokkensepsis beginnt akut mit schwerem Krankheitsgefühl, Fieber, Schüttelfrost, Gelenk- und Muskelschmerzen, sowie Meningismus. Charakteristisch sind hämorrhagische Hauteffloreszenzen.

Ihr Steckbrief: Zunächst stecknadelkopfgroß, vergrößern sie sich rasch, verteilen sich über den ganzen Körper und verfärben sich dunkelrot bis schwarz. Als Folge der disseminierten intravasalen Gerinnung treten Hautnekrosen auf.

Der schwerste Verlauf ist das Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom. Petechiale Blutungen und Purpura sind die Folge der disseminierten intravasalen Gerinnung.

Es hat eine extrem hohe Letalität!

 

Das Zecken-Erythem

Eine wichtige Hautrötung gibt es, bei der nicht nur Bakterien, sondern auch Insekten eine Rolle spielen: das Erythema migrans bei durch Zecken übertragener Borreliose.

 

Erythema migrans nach einem Zeckenbiss: Die livide Verfärbung um die Biss-Stelle blasst zentripetal ab. Oft merken die Patienten gar nichts, Spontanremissionen sind häufig.

 

Der Erreger dieses Leidens, Borrelia burgdorferi, verursacht eine Multisystemerkrankung, die hauptsächlich Symptome der Haut, des ZNS und der Gelenke bewirkt. Das Erythema migrans stellt das Frühstadium dar: Nach einer Latenz von ein bis drei Wochen, entwickelt sich an der Zeckenbissstelle eine livide Verfärbung, die sich zentrifugal ausbreitet, während sie zentral abblasst. Die Patienten klagen nur selten über Allgemeinsymptome, Spontanremissionen sind häufig.

Bei all diesen Viren und Bakterien, die hinter Exanthemen stecken können, darf man allerdings nicht vergessen, dass daneben immer auch die Medizin selbst als Verursacher in Frage kommt:

Arzneimittel können sowohl makulopapulöse, als auch vesikuläre oder petechiale Exantheme auslösen.

Sie gehören mit zur Differenzialdiagnose!

 

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