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  • Dr. med. Felicitas Witte
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  • 09.12.2010

Krankheit im Dunkeln

Kennen Sie das Gefühl? Sie haben vor einer Klausur bis spät abends gelernt und finden danach nicht in den Schlaf. Am nächsten Tag fühlen Sie sich bei der Prüfung müde, schlapp und hundeelend. Bei 20 Prozent der Menschen ist das der Dauerzustand. Wir erklären Ihnen, wie Sie Patienten mit Schlafstörungen helfen können.

Warum schlafen wir?

Wir Menschen verschlafen etwa ein Drittel unseres Lebens. Warum, haben Schlafforscher bislang noch nicht herausgefunden. Schlafen wir hauptsächlich, um unsere Erinnerungen zu verarbeiten? Oder ist Schlafen der "Normalzustand", aus dem wir nur aufwachen, um zu essen und uns fortzupflanzen? Unstrittig ist: Schlafen wir zu wenig, geht es uns schlecht. Und leider braucht es nicht viel, um uns den Schlaf zu rauben. Manche können Probleme des Tages nachts nicht vergessen und grübeln über eine bevorstehende Klausur oder Streit mit dem Partner. Manchmal stört auch das unbequeme Sofa, auf dem man in der Fremde übernachtet: Man dreht sich von einer Seite auf die andere und sucht verzweifelt eine Schlafposition, in der der Rücken nicht weh tut.

Am nächsten Morgen wacht man übermüdet auf und kann sich nicht konzentrieren. Schlafmediziner nennen dies transiente oder passagere Insomnie. "Eine derartige vorübergehende Schlaflosigkeit ist per se kein Anlass zur Sorge", beruhigt Schlafexperte Professor Dieter Riemann von der Uni Freiburg. "Hält dieser Zustand aber mehr als vier Wochen an, tritt er öfter als dreimal pro Woche auf, und schränken die Schlafstörungen die Leistungsfähigkeit während des Tages deutlich ein, ist die Insomnie krankhaft und sollte behandelt werden."

Schlafforscher unterscheiden mehr als 80 verschiedene Schlafstörungen, die man in vier Gruppen einteilen kann: Die häufigsten sind die Insomnien. Hiervon spricht man, wenn jemand zu wenig schläft, weil er nicht ein- oder durchschlafen kann. Schläft jemand ausreichend lang, fühlt sich aber tagsüber trotzdem müde und schläfrig, heißt dies Hypersomnie. Bei Albträumen oder Schlafwandeln spricht man von Parasomnien. Eine weitere Gruppe bilden die Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus. Sie betreffen zum Beispiel Schichtarbeiter oder Menschen, die oft lange Strecken fliegen müssen. In den Industrieländern leidet fast jeder fünfte Erwachsene unter ausgeprägten und chronischen Schlafstörungen.

 

Primäre und sekundäre Schlafräuber

Die meisten Personen haben ein gutes Gefühl dafür, wie viel Schlaf sie brauchen. "Im Durchschnitt schlafen die Menschen sechseinhalb bis sieben Stunden", erklärt Dr. Jörg Heitmann, stellvertretender Leiter des Schlaflabors der Uniklinik Marburg. "Intra- und interindividuell kann der Schlafbedarf aber sehr unterschiedlich sein." Verpasst ein Mensch chronisch das Schlafpensum, das er benötigt, kann das viele Ursachen haben: Prinzipiell unterscheidet man primäre von sekundären Insomnien.

Von einer primären Insomnie spricht man, wenn sich keine organische oder psychische Ursache für die Schlafstörung finden lässt. Das betrifft etwa 25 bis 30 Prozent der Schlafgestörten. "Solche Patienten können oft schon seit Jahren nicht mehr richtig schlafen", sagt Prof. Riemann. "Sie haben sich auf ihre Schlafstörung fixiert und ihr Leben darauf eingerichtet." Daraus entsteht ein Teufelskreis: Die Betroffenen grübeln nachts und am Tag über ihre Schlafstörung und machen sich Sorgen über die Konsequenzen des Schlafmangels. Sie haben Angst, nicht ein- oder durchschlafen zu können und finden deshalb erst recht keine Ruhe. Erschwerend kommt hinzu, dass solche Patienten Strategien entwickeln, die sie für schlafförderlich halten, die aber das Schlafen negativ beeinflussen: Sie gehen immer früher ins Bett, bleiben morgens länger liegen, schlafen am Tage oder tun Dinge im Bett, die das Einschlafen verhindern, zum Beispiel Fernsehen, Lesen oder Arbeiten.

Sekundäre Insomnien treten zusammen mit anderen Krankheiten auf. Dazu gehören neurologische Leiden wie das "Restless-Legs-Syndrom" ebenso wie Asthma, Tumoren oder Infektionen. "Fast jede organische Erkrankung kann zu Schlafstörungen führen", erklärt Prof. Riemann. "Dies gilt besonders für Krankheiten, die mit Schmerzen einhergehen." Häufig entstehen Schlafstörungen durch Probleme beim Atmen. "Wir sehen viele Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen wie dem Schlafapnoe-Syndrom ", sagt Dr. Heitmann. Personen mit Schlafapnoe erleiden nachts ständig kurze Atemstillstände. Weil dadurch der Sauerstoffpegel im Blut abfällt, werden sie immer wieder wach - mit der Folge, dass sie morgens total übermüdet sind.

Auch Depressionen, Angstzustände oder Psychosen können einem die Nachtruhe rauben. Schlafforscher schätzen, dass etwa 40 Prozent der Menschen mit Schlafstörungen gleichzeitig unter einer Erkrankung der Psyche leiden. Vor allem Depressive haben Probleme, ein- oder durchzuschlafen. Oft ist bei ihnen die Schlafstörung das Hauptsymptom. Nicht zuletzt können Insomnien auch durch Medikamente verursacht sein. "Eine der häufigsten Medikamentengruppen, die Schlafstörungen verursachen können, sind paradoxerweise Schlafmittel", sagt Prof. Riemann. "Das Gehirn stellt sich auf Hypnotika ein. Werden die Medikamente zu schnell abgesetzt, kann dies zu hartnäckigen Schlafstörungen führen."

 

Trigger: kognitiv und neurobiologisch

Chronisch werden Schlafstörungen durch eine ständige Übererregung der Betroffenen ("Hyperarousal"). Studien haben gezeigt, dass bei Schlafgestörten Energieumsatz, Herzfrequenz, Cortisol- und ACTH-Spiegel im Blut und die Cortisolwerte im Urin erhöht sind. In der Positronen-Emissions-Tomographie zeigen Schlafgestörte einen gesteigerten Glukose-Umsatz. Für dieses "Hyperarousal" haben Schlafforscher zwei Erklärungen: Das kognitive Modell leitet die Störung aus einem Wechselspiel aus Grübeln über den Schlaf und Ärger über verpassten Schlaf her.

 

Fotos: Dr. med. Felicitas Witte

 

Daneben gibt es ein neurobiologisches Modell, das die chronische Übererregung auf physiologische Faktoren zurückführt. In diesem Konzept spielen Hormone und Hirnzentren eine Rolle, die das Schlaf-Wach-Verhalten beeinflussen - unter anderem das "Aufsteigende Retikuläre Aktivierungssystem" (ARAS) in der Formatio Reticularis. Dieses erregt über die Neurotransmitter Noradrenalin und Acetylcholin den Thalamus, der als "Tor zum Bewusstsein" auch für unser Wachsein verantwortlich ist. Wenn wir einschlafen, wird dieses System gehemmt - zum Beispiel über die Gamma-Aminobuttersäure (GABA) oder Serotonin. Machen wir das Licht aus, produziert der Hypothalamus zudem weniger von den "Wachmacherhormonen" Orexin und Histamin.

Sind die Spiegel für Noradrenalin, Acetylcholin, Orexin und Histamin über längere Zeit erhöht, kann dies zu einer Veränderung im ARAS und Hypothalamus führen. Diese bewirkt ein chronisches "Hyperarousal". Neben solchen Dysregulationen spielen aber natürlich auch noch andere Faktoren eine Rolle. Man weiß zum Beispiel, dass primäre Insomnien familiär gehäuft vorkommen. Als mögliche Kandidaten für eine genetische Prädisposition diskutieren Schlafforscher Varianten des Adenosin- und GABA-Rezeptors.

 

Schlafmangel macht krank!

Chronische Schlaflosigkeit ist eine Quälerei. Die Betroffenen sind tagsüber müde und abgeschlagen. Sie leiden unter Stimmungsschwankungen, können unter Umständen ihrem Beruf nicht mehr nachkommen oder haben Probleme mit dem Partner, der Familie, Freunden und Bekannten. Aus Studien weiß man, dass Menschen mit Schlafstörungen zwischen 2,5 und 4,5 Mal häufiger Unfälle haben als Menschen ohne Schlafstörungen.

Noch schlimmer: Studien mit Probanden haben gezeigt, dass Insomnie oder Schlafmangel das Risiko für Bluthochdruck, Herz-Gefäß-Erkrankungen, Fehlregulationen des Immunsystems und sogar die Sterberate erhöhen können. Darüber hinaus kann Schlaflosigkeit zu psychischen Krankheiten, vor allem zu Depressionen und zu Medikamentenabhängigkeit führen. Neuere Studien weisen darauf hin, dass Insomnie und Depressionen sogar eine gemeinsame pathophysiologische Grundlage haben: Sowohl bei primärer Insomnie als auch bei Depressionen wurde eine Dysregulation des Corticotropin-releasing-Faktors (CRH) festgestellt. Vorteil eines solchen gemeinsamen Risikofaktors wäre, dass sich beides womöglich mit derselben Therapie (z. B. einem CRH-Antagonisten) behandeln ließe.

 

Diagnose: per Tagebuch und im Labor

Schlafstörungen können am besten in einer Klinik mit Schlaflabor diagnostiziert werden. Dort wird zunächst das Ausmaß der Schlafstörungen erfasst; Begleiterkrankungen und weitere Symptome sowie Medikamentenkonsum werden dokumentiert. Dann sollte der Schlafgestörte in einem "Schlaftagebuch" über einen Zeitraum von mindestens sieben Tagen angeben, wie viel er geschlafen hat und wie er sich nachts und tagsüber gefühlt hat. Um eine zugrunde liegende Erkrankung auszuschließen, wird ein EKG geschrieben, eventuell auch ein EEG. Im Blut werden Parameter wie Entzündungswerte, Blutbild, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte bestimmt. In schweren Fällen sind aktometrische und polysomnographische Untersuchungen notwendig.

 

 

Bei der Aktometrie trägt der Schlafgestörte ein etwa armbandgroßes Gerät am nicht dominanten Handgelenk. Das Gerät registriert die Bewegungen des Trägers und kann so seinen Schlaf-Wach-Rhythmus dokumentieren. Die beste Methode, um den Schlaf zu beschreiben und Schlafstörungen zu erfassen, ist die relativ teuere und aufwendige Polysomnographie. Damit werden, während der Patient schläft, zahlreiche wichtige Parameter aufgezeichnet. Die Untersuchung kann unter anderem die Schlaf-struktur, die Schlafstadien, Aufwachreaktionen ("Arousals"), Bewegungen und Atemstörungen dokumentieren. So lassen sich zum Beispiel organische Krankheiten wie das "Restless-Legs-Syndrom" oder ein Schlafapnoe-Syndrom feststellen. In der Regel muss die Polysomnographie mindestens zweimal durchgeführt werden, da sich der Untersuchte zuerst an das verkabelte Schlafen gewöhnen muss. Oft wird sie als letzter diagnostischer Schritt bei primärer Insomnie durchgeführt, wenn Medikamente oder eine Verhaltenstherapie nicht geholfen haben.

 

Therapie: Psychoedukation und Schlafhygiene

Leidet ein Patient an einer primären Insomnie, klärt der Schlafmediziner den Patienten zunächst über Schlaf und die Schlafstörungen auf. Diese "Psychoedukation" ist als Grundlage für eine Verhaltenstherapie wichtig. Als Nächstes erhält der Patient eine Anleitung zur Schlafhygiene. Diese umfasst einige einfache Regeln, mit denen er seinen Schlaf verbessern kann. Hilfreich ist auch eine verbesserte "Stimuluskontrolle". Hierbei geht es darum, dass man die Funktion des Bettes als Einschlaf-Stimulus fördert.

Eine weitere Maßnahme, die zu einem verbesserten Schlaf-Wach-Rhythmus führen kann, ist die Schlafrestriktion. Dieser Ansatz gründet darauf, dass bei Menschen mit einer Insomnie die biologischen Rhythmen im Laufe der Zeit destabilisieren. Um diese inneren Uhren wieder zu normalisieren, vereinbart der Therapeut mit dem Patienten eine Bettzeit, die der vorher subjektiv erlebten geschlafenen Zeit entspricht. Sind das fünf Stunden, geht der Patient zum Beispiel um 1.00 Uhr ins Bett und steht um 6.00 Uhr wieder auf. Durch diese Schlafrestriktion lernt er, besser ein- und durchzuschlafen. Begleitend kann man eine kognitive Verhaltenstherapie durchführen. Sie hilft dem Schlafgestörten, dass er weniger grübelt, unrealistische Erwartungen an das Schlafen aufgibt und besser abschalten kann.

Einen ähnlichen Effekt können Entspannungstechniken haben. Studien haben gezeigt, dass autogenes Training oder progressive Muskelentspannung die Übererregbarkeit und nächtliches Gedankenrasen deutlich reduzieren können. Vor der Behandlung sollte man ausführlich besprechen, was der Schlafgestörte von der Therapie erwartet. Es ist zum Beispiel völlig unrealistisch, dass eine 60-Jährige wieder genauso schläft wie mit 18 Jahren.

Ob und wann man bei Schlafstörungen Medikamente verschreiben soll, wird seit mehr als zwanzig Jahren heiß diskutiert. Metaanalysen von Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten wie Zopiclon, Zolpidem oder Zaleplon kurzfristig eingesetzt, das heißt nicht länger als vier Wochen, Menschen mit Schlafstörungen wirksam helfen können. Sedierende Antidepressiva (z. B. Doxepin oder Amitriptylin) sind eventuell eine Alternative zu den Benzodiazepinen. Viele Ärzte verschreiben gegen Schlafstörungen Neuroleptika (z. B. Melperon, Pipamperon oder Promethazin). Es gibt jedoch noch keine validen Studien, die belegen, dass diese Medikamente bei Schlafstörungen wirksam sind. Andere Medikamente wie Melatonin oder Baldrian sind noch weniger untersucht.

Wer bei seinem Patienten eine sekundäre Insomnie erkennt, sollte natürlich zunächst versuchen, die zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln - zum Beispiel, indem er einem Schmerzpatienten eine ausreichende Medikation verordnet oder einem Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom ein CPAP-Atemgerät* verschreibt. Manchmal ist das Problem aber auch noch einfacher zu lösen. Wenn ein Ehepaar an Schlaflosigkeit leidet, reicht es oft aus, wenn man den chronisch schnarchenden Mann behandelt. Die Schlafprobleme der Ehefrau erledigen sich dann möglicherweise von selbst …

 


Kommentar zum Abschnitt "Diagnose: per Tagebuch und im Labor"

Es ist nicht so, dass im Schlaflabor hinsichtlich der Diagnostik zwischen „leichten“ und „schweren“ Fällen unterschieden wird. Beim Verdacht auf eine Schlafstörung bekommt der Patient zuerst eine ambulante Somnographie, nur mit Atemgurten, Nascan und SpO2-Messung. Dies wird zu Hause durchgeführt. Erst wenn danach noch Fragen offen bleiben bzw. sich die Schlafstörung als schwerwiegend herausstellt, muss er in ein Schlaflabor. Jeder Patient, der dort aufgenommen wird, bekommt eine Polysomnographie, bestehend aus EEG, EMG (am Kinn, erfasst Zähneknirschen + an den Beinen), Elektrookulogramm, Schnarchmikrofon, EKG, Nascan (Atemfluss) und Gurten (zur Aufzeichnung von Atembewegungen) und Videoaufzeichnung. Stationär aufgenommene Patienten verbringen drei Nächte im Schlaflabor. Viele sind bereits multimorbide und ihre Lebensqualität ist z. T. erheblich beeinträchtigt. Wenn nach der ersten Nacht die Diagnose einer schlafbezogenen Atemstörung gestellt wird, schlafen die Patienten in den nächsten Nächten mit einer Maske und Überdruckbeatmung (zunächst CPAP, wenn es nicht hilft, dann BIPAP oder APAP) und es wird dabei nach dem optimalen Druck gesucht (sog. Titration). Ab dann müssen sie immer mit dem Überdruck schlafen, was viele allerdings als Erleichterung empfinden, denn so werden sie endlich ihre Schlaflosigkeit und Tagesmüdigkeit los.

Anastasia Emeljanova, Medizinstudentin und Mitarbeiterin in einem Schlaflabor

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