• Kasuistik
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  • Dr. med. Werner Schott
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  • 29.01.2007

Kasuistik Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung äußert sich oft als plötzlich auftretender, starker Kopfschmerz, der von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein kann. In den meisten Fällen ist ein zerebrales Aneurysma Ursache der Blutung. Der Neurochirurg Dr. Werner Schott erklärt, wie wichtig eine schnelle Diagnose ist und wie eine Aneurysmablutung therapiert wird.

Zeitbombe im Kopf

 

Maria Huber hatte sich seit Wochen auf ihren Kurzurlaub gefreut, um endlich ihre schwangere Tochter besuchen zu können. Die 47-Jährige verbrachte als Sekretärin in einer Versicherung die Arbeitszeit hauptsächlich am Computer und litt in letzter Zeit häufig an Verspannungen im Nackenbereich. Mehrmals hatte ihr Hausarzt schon blockierte Halswirbel chirotherapeutisch behandeln müssen. Aber jetzt war endlich Freitagnachmittag und Frau Huber legte ihr Gepäck zurecht, das sie am nächsten Tag auf die Zugfahrt mitnehmen wollte.

 

Kopfschmerzen und starke Übelkeit

In diesem Augenblick verspürte sie einen heftigen Schmerz im Nacken, der sich sofort auf den ganzen Kopf ausbreitete. Der Kopfschmerz war so heftig, dass ihr schwarz vor Augen wurde und sie sich übergeben musste. Erst nach einer Stunde hatte sie sich etwas erholt. Voller Sorge rief sie ihren Hausarzt an, den sie gerade noch in der Praxis erreichte. Als er nach einer halben Stunde eintraf, berichtete sie ihm von den Kopfschmerzen und der Übelkeit. Dr. Bernd Kayser vermutete, dass wieder einmal der Halswirbel blockiert sei und renkte ihn ein. Zusätzlich gab er seiner Patientin Aspirin-Tabletten gegen die Schmerzen und wünschte ihr eine gute Reise. Frau Huber fühlte sich in den nächsten Stunden nur wenig besser, obgleich die Schmerztablette etwas Linderung verschaffte.Nach einer unruhigen Nacht war Maria Huber froh, als sie am Samstagmorgen endlich im Zug saß. Das Wiedersehen mit ihrer Tochter half ihr zumindest etwas über die immer noch starken Kopfschmerzen hinweg. Zumindest hatte sich die Übelkeit etwas gebessert, aber Frau Huber verspürte überhaupt keinen Appetit. Selbst von ihrem Lieblings-Schokoladenkuchen brachte sie kein Stück herunter. Als sie zusammen mit ihrer Tochter das Abendessen vorbereitete, wurden die Kopfschmerzen zunehmend stärker und sie fühlte sich schlapp und elend. Dabei war sie doch zum Helfen gekommen! Sie nahm noch einmal zwei Schmerztabletten, doch es trat keine Besserung ein. Evelyn Kühn kannte ihre energiegeladene Mutter gut und machte sich große Sorgen, da diese jetzt sehr krank aussah. Trotz der späten Stunde rief sie daher den ärztlichen Notdienst an.

 

Keine Zeit für Pizza

Dr. Wolfgang Schöller war schon den ganzen Tag von einem Hausbesuch zum nächsten unterwegs gewesen und hatte sich eigentlich darauf gefreut, endlich einmal die Füße hochzulegen und seine Pizza zu essen, als er zu Frau Huber gerufen wurde. „Kopfschmerzsymptomatik“ hatte ihm die Leitstelle mitgeteilt. „Bestimmt wieder jemand mit HWS-Syndrom und Spannungskopfschmerz, der nicht bis Montag warten kann“, dachte Dr. Schöller genervt. Als er Frau Huber untersuchte, merkte er jedoch, dass sie unter sehr starken Schmerzen litt. Er bewegte den Kopf der Patientin vorsichtig, doch der Hals schien so steif, dass sie den Kopf kaum nach vorne beugen konnte. Dies war ein eindeutiges Zeichen für eine meningeale Reizung. Auf die Frage nach dem Beginn der Kopfschmerzen berichtete seine Patientin, dass die Schmerzen ganz plötzlich begonnen hatten. Es war „wie ein Blitz aus heiterem Himmel“ gewesen. Sie wusste sogar noch, dass ihr Wecker kurz vor halb fünf angezeigt hatte. „Das ist ungewöhnlich für ein HWS-Syndrom oder Spannungskopfschmerz“, überlegte Dr. Schöller. „Dabei sind die Schmerzen zunächst gering und nehmen dann stetig an Intensität zu - die Symptome sind langsam progredient und treten nicht akut auf wie in diesem Fall." Frau Huber bestätigte, dass die Schmerzen anders seien als früher und sie ein ähnlich heftiges und plötzliches Ereignis früher noch nie erlebt hatte.Dr. Schöller untersuchte seine Patientin, fand aber bis auf einen deutlich erhöhten Blutdruck von 190/95mmHg keine Auffälligkeiten. Für ihn stand jedoch außer Frage, dass seine Patientin nicht unter gewöhnlichen Kopfschmerzen litt. Es musste daher unbedingt eine weitere Abklärung im Krankenhaus erfolgen. Er veranlasste den Transport in die Klinik und füllte die notwendigen Formulare aus. Frau Kühn beobachtete, dass der Notarzt in die Rubrik Verdachtsdiagnose „Subarachnoidalblutung“ kritzelte. Aber ihre Mutter hatte doch gar nicht geblutet, war es etwa doch etwas Schlimmeres?

 

Wie ein Blitz aus heiterem Himmel

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt es zu einer Blutung in den Raum zwischen Schädelkalotte und weicher Hirnhaut, in den so genannten Subarachnoidalraum. Dort verzweigen sich die Äste der A. carotis, die das Gehirn mit Blut versorgen. Leitsymptom einer SAB ist der akute heftige Nacken- und/oder Kopfschmerz, den die Patienten meist als sehr starken, plötzlichen, blitzartig einschießenden Schmerz beschreiben. Meist gehen diese Schmerzen mit Meningismus einher. Dieser Begriff bezeichnet Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit. Dr. Schöller hatte also guten Grund, seine Patientin ins Krankenhaus einzuweisen. Er legte seiner Patientin einen venösen Zugang und gab ihr eine Kapsel des Kalziumantagonisten Adalat®, um den Blutdruck zu senken.

 

Ende mit dem ruhigen Dienst

Im Klinikum hatte der neurochirurgische Dienstarzt Dr. Stefan Rossbach einen relativ ruhigen Samstagsdienst hinter sich. Dies sollte sich jetzt ändern, als Frau Huber gegen 23.00 Uhr eingeliefert wurde. Er ließ sich genau die Anamnese der Patientin mit dem plötzlichen, schlagartigen Beginn der Kopfschmerzen, dem anfänglichen Erbrechen und der immer noch bestehenden Übelkeit schildern. Dann führte er eine komplette neurologische Untersuchung durch: Frau Huber war vollkommen wach und ansprechbar, zu Person, Zeit und Ort gleichermaßen orientiert. Beim passiven Beugen des Kopfes stellte er einen deutlichen Meningismus fest, aber Ausfälle an den Hirnnerven, insbesondere an Pupillen und Extremitäten, waren nicht nachweisbar. Mit dem Ophthalmoskop konnte er am Augenhintergrund eine Stauungspapille ausschließen, die Ausdruck eines gesteigerten intrakraniellen Druckes wäre.

 

Mit drei Gläsern zur Diagnose

Nun veranlasste der Neurochirurg mehrere Untersuchungen, mit denen er seine Verdachtsdiagnose überprüfen konnte. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist dabei die Computertomographie (CT), bei der sich frische Blutansammlungen hell, also hyperdens im Vergleich zum normalen Gehirngewebe, darstellen. Ist das CT unauffällig, kann eine SAB aber nicht ausgeschlossen werden. Deshalb wird bei Verdacht auf eine SAB auch eine lumbale Liquorpunktion durchgeführt: Da der Subarachnoidalraum des Gehirns in direkter Verbindung mit dem Rückenmark steht, lassen sich selbst kleinste Blutungen im Liquor nachweisen. Bei einem negativen CT-Befund und hochgradigem Verdacht auf eine SAB kann der Untersucher dann die so genannte Dreigläserprobe durchführen: Nacheinander lässt er die Liquorflüssigkeit in drei Reagenzgläser ab. Hat die Flüssigkeit in allen drei Gläsern die gleiche fleischwasserfarbene Färbung, ist die Diagnose gesichert. Dann ist irgendwo im Subarachnoidalraum eine Blutung.

 

Ursache: Gefäßfehlbildung

Bei Frau Huber bestätigten sich die Befürchtungen von Dr. Schöller. Auf dem CT erkannte Dr. Rossbach weiße (hyperdense) Bereiche zwischen Gehirn und Schädelbasis. Die dort befindlichen Zisternen sind normalerweise mit Liquor gefüllt, stellen sich physiologischerweise also dunkel dar. Blut hingegen sieht auf dem CT weiß aus. Die Patientin hatte also wahrscheinlich eine Subarachnoidalblutung gehabt. Der Neurochirurg betrachtete dann die Computertomographie noch einmal genauer. Er entdeckte im Bereich der A. carotis eine kreisrunde Struktur, die mit dem Gefäß in direkter Verbindung stand. Hierbei handelte es sich vermutlich um ein Aneurysma der A. carotis. Aneurysmata sind sackförmige Ausstülpungen der Gefäßwand an der Teilungsstelle der großen Hirnarterien, häufig an der Aufgabelung von A. carotis interna in ihre beiden Äste A. cerebri media und A. cerebri anterior.Sie beruhen auf einer angeborenen bindegewebigen Gefäßwandschwäche und können sich im Laufe des Lebens vergrößern. Reißt das Aneurysma, kommt es zu einer Blutung in das die Gefäße umgebende Gebiet, den Subarachnoidalraum. Aneurysmata sind in 80% Hauptursache einer SAB. Liegt wie bei Frau Huber ein Bluthochdruck vor, begünstigt dies die Ruptur des Aneurysmas. Auch andere Gefäßfehlbildungen wie arteriovenöse Shunts können eine Blutung in den Subarachnoidalraum verursachen. Darüber hinaus können Veränderungen der Hirngefäße wie Vaskulitiden oder Tumoren zu einer SAB führen. Bei einem Teil der Patienten (10%) lässt sich keine Ursache für die Blutung finden.

 

Eine schnelle Diagnose rettet Leben

Jetzt musste Dr. Rossbach die weiteren Schritte einleiten: Wichtig war zunächst, Komplikationen vorzubeugen und rechtzeitig zu erkennen. Die Patientin konnte durch eine Nachblutung jederzeit in akute Lebensgefahr geraten. Eine weitere Gefährdung bestand in der Entwicklung eines Hydrozephalus, der innerhalb einer Stunde zum Koma führen konnte. Der toxische Reiz der Blutung auf die Gehirngefäße konnte zur Entwicklung eines Gefäßspasmus mit diffusem Hirnödem oder schwersten Gehirninfarkten führen. Diese Gefahr kann bis zu zehn Tage nach dem Ereignis andauern. Je schneller die Therapie begonnen wird, desto besser: Jeder dritte Patient verstirbt, bevor er die Klinik erreicht. Ohne Therapie würde ein Drittel der Patienten im weiteren Verlauf versterben, nur ein Drittel würde überleben.Inzwischen war es 24.00 Uhr. Dr. Rossbach verlegte seine Patientin auf die Intensivstation und trug der Intensivschwester auf, den neurologischen Status der Patientin alle 20 Minuten zu ermitteln. Sie sollte Wachheitszustand, Orientiertheit, Pupillengröße, Lichtreizreaktion und seitengleiche Bewegung der Extremitäten sorgfältig dokumentieren und ihm jede Änderung sofort mitteilen. Wichtigster therapeutischer Schritt war dann, den Hypertonus zu senken, um das Risiko einer Nachblutung zu vermindern. Er ordnete eine kontinuierliche Infusion mit dem Kalziumantagonisten Nimotop (Nimodipine ®) an. Dies dient einerseits dazu, den Blutdruck zu senken, andererseits der Prophylaxe und Therapie des Vasospasmus'. Zusätzlich legte er eine Infusion mit dem Morphinderivat Piritramid® an, um die quälenden Kopfschmerzen seiner Patientin zu lindern. Dann konnte sich Dr. Rossbach endlich zur Ruhe begeben.

 

Schläfrigkeit und Druck im Gehirn

Doch die Nachtruhe sollte nur kurz anhalten: Um 3.00 Uhr klingelte das Telefon im Dienstarztzimmer. Verschlafen hörte Dr. Rossbach von der Intensivschwester, dass Frau Huber eintrübte und nicht mehr prompt auf Ansprache reagierte, erst bei Schütteln der Arme nannte sie langsam ihren Namen. Dr. Rossbach war schlagartig hellwach und veranlasste sofort eine CT-Kontrolle. Diese zeigte jetzt einen Liquoraufstau im Sinne eines Hydrozephalus. Zum Glück waren die Pupillen von Frau Huber noch mittelweit und zeigten eine prompte Lichtreizreaktion; eine schwere Erhöhung des intrakraniellen Druckes lag also noch nicht vor. Aber Dr. Rossbach musste Frau Huber sofort operieren, um den aufgestauten Liquor zu entleeren und damit den Hirndruck zu senken. Als Dr. Rossbach seine Patientin nach der Narkose ansprach, war sie zwar noch etwas schläfrig, reagierte jedoch prompt auf seine Worte. Der Neurochirurg war erleichtert: Der Hydrozephalus war Ursache der Somnolenz gewesen. Er war froh, dass er die Patientin auf die Intensivstation verlegt hatte. Auf der Normalstation hätte Frau Huber diese Nacht wahrscheinlich nicht überlebt.

 

Noch eine OP

Am nächsten Morgen erklärte Dr. Rossbach seiner Patientin und ihrer Tochter, was es mit der Gefäßfehlbildung im Gehirn auf sich hatte. Um die exakte Größe und Lage des Aneurysmas genau zu bestimmen, führte der Neuroradiologe nun eine zerebrale Angiographie durch. Dabei bestätigte sich, dass Frau Huber dort, wo sich die A. carotis interna in A. cerebri media und A. cerebri anterior aufzweigt, ein Aneurysma hatte. Dr. Rossbach besprach mit Frau Huber und ihrer Tochter die weitere Therapie. Obwohl es Sonntag war, musste die Patientin noch am selben Tag operiert werden: Aus dem Aneurysma konnte es jederzeit wieder bluten. Damit war sie immer noch in Lebensgefahr. Um sie von diesem Damoklesschwert zu befreien, musste das Aneurysma von dem Blutkreislauf ausgeschlossen werden. Der Zugang zu den Hirngefäßen gelingt über eine Schädeleröffnung (Trepanation). Dann wird das Aneurysma mit einem Gefäßclip vom Blutkreislauf abgetrennt. Je zügiger die Operation erfolgt, desto geringer ist das Risiko einer Rezidivblutung, die meist verheerender als die Erstblutung verläuft.

In den letzten Jahren hat sich mit dem sogenannten Coiling eine schonendere Alternative zur Operation etabliert: Dabei wird eine spezielle Platinspirale über die A. femoralis mit einem dünnen Katheter bis in den Kopf und dann in das Aneurysma eingebracht. Die Spirale entfaltet sich dort und führt zur Thrombosierung im Aneurysmabereich. Die Möglichkeit dazu hängt allerdings von verschiedenen, auch anatomischen Faktoren ab und ist nicht in allen Fällen möglich. In den anderen Fällen ist die Operation nicht zu umgehen.

In jedem Falle sollte bei leichten bis mittelschweren Formen einer Aneurysmablutung die Ausschaltung des Aneurysmas zur Vermeidung einer Rezidivblutung (operatives Clipping oder angiografisches Coiling) möglichst früh erfolgen, also innerhalb von 72 Stundnen. Vom vierten bis zum zehnten Tag nach der Blutung ist eine operative Ausschaltung meist kontraindiziert, da dann das peri- und postoperative Risiko aufgrund der hohen Vasospasmusgefahr unkalkulierbar steigt. Das gilt auch für die schweren Fromen einer SAB. Das Aneurysma durch Coiling auszuschalten, ist dagegen in dieser Phase unter Umständen möglich.

Bei Frau Huber gelang es nicht, einen Angiografie-Katheter von der Leiste bis in den Kopf zum Aneurysma vorzuschieben. Sie musste sich daher der operativen Therapie unterziehen. Diese wurde noch am Sonntagvormittag über eine rechtsseitige frontotemporale Trepanation durchgeführt.

Die Präparation des Aneurysmas im subarachnoidalen Blut war sehr schwierig und mühsam. Wegen der ständigen Gefahr einer plötzlichen Ruptur stand der Neurochirurg dabei unter einer enormen Anspannung. Erst als der Hals des Aneurysmas am Abgang aus der Gefäßgabel sicher dargestellt war, konnte er das Aneurysma durch einen auf den Aneurysmahals aufgesetzten Clip aus dem Gehirnkreislauf ausschalten. Damit war die Gefahr einer Rezidivblutung definitiv gebannt. Jetzt konnte auch der Neurochirurg entspannt aufatmen.Ebenso war Frau Kühn erleichtert, dass es ihrer Mutter wieder besser ging. Die vierstündige Operation war komplikationslos verlaufen. Am nächsten Tag hatte Frau Huber sogar schon wieder Appetit auf Schokoladenkuchen. Die Patientin hatte von Anfang an Glück gehabt: Sie gehört zu dem Drittel der Patienten, die eine Subarachnoidalblutung ohne oder nur mit minimalen neurologischen Ausfällen überlebt. Nach zwei Wochen wurde die Patientin aus der Klinik entlassen und konnte sich nun bei ihrer Tochter erholen.

 

Angeborenes Aneurysma, ausgehend von der A. cerebri anterior. Bei der Präparation muss der Operateur äußerst vorsichtig vorgehen, damit es nicht zur Ruptur kommt.

 

 

Das Aneurysma wird mithilfe eines Clips vom arteriellen Gefäßstromgebiet abgetrennt. Damit ist die Gefahr einer Ruptur mit massiver Blutung gebannt.
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