• Praxisanleitung
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  • Sarah Böhmer
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  • 05.08.2016

3 nächtliche Highlights

Die beste „mental-körperliche“ Vorbereitung auf den ersten Nachtdienst bringt wenig, wenn man in Notsituationen fachlich zu „schwimmen“ ­beginnt. ­­Deswegen ­hier­ die ­zentralen­ „To­ Dos“ ­bei ­drei­ der­ häufigsten­ Leitsymptome, die in einer internistischen Notaufnahme vorkommen.

 

Stethoskop - Foto: Kirsten Oborny

Foto: Kirsten Oborny

 

Besonders spannend werden Nachtdienste immer dann, wenn man Notfälle aufnehmen muss. Dann sitzt man einem Patienten gegenüber, der einem von seinen quälenden Beschwerden erzählt – und man muss in kurzer Zeit auf der Basis dieser Angaben und einiger weniger Untersuchungsbefunde eine Reihe von Entscheidungen fällen.

Um dir eine Vorstellung davon zu vermitteln, mit welchen Beschwerdebildern du es da am ehesten zu tun bekommst, haben wir am Beispiel der internistischen Notfallambulanz einer Klinik in Münster nachgeschaut, welches die häufigsten Leitsymptome sind (Tabelle). Für die drei vorderen Plätze haben wir Leitfäden zusammengestellt, die dir zeigen, woran du auf jeden Fall denken solltest.

Krankheitsbilder in einer internistischen Ambulanz

(Beobachtungszeit: 1 Monat, n=109)

 Abdominelle Schmerzen  27,5 %                         
 Atemnot  9,2 %
 Thorakale Schmerzen  5,5 %
 Synkope  5,5 %
 Reduzierter Allgemeinzustand  5,5 %
 Übelkeit  4,6 %
 Allergie  4,6 %
Schwindel  4,6 %
Alkoholintoxikation  4,6 %
Teerstuhl/blutiges Erbrechen  4,6 %
Entgleister Diabetes  3,7 %
Durchfall und Erbrechen  3,7 %
Palpitationen  2,7 %
Hypertension  2,7 %
Andere (Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Erysipel, Ödeme, Aspiration, Anämie, Fieber, Dysurie)  11 %

 

1) Abdominelle Schmerzen

Schildert dein Patient unerträgliche Bauchschmerzen, solltest du an ein akutes Abdomen denken. Typisch dafür sind Abwehrspannung, Kreislaufstörungen bis zum Kreislaufschock, eine Beeinträchtigung der Darmperistaltik (Entleerungsstörung, Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen) und ein schlechter Allgemein zustand. Die Schmerzen können umschrieben oder diffus sein.

 

Was tun?

Beim akuten Abdomen wird häufig ein operativer Eingriff notwendig. Ruf deshalb bei diesem Verdacht einen chirurgischen Kollegen hinzu! Am besten legst du außerdem sofort eine Venenverweilkanüle. Dabei kannst du auch gleich Blut abnehmen und ein erstes Labor durchlaufen lassen (BSG, CRP, Blutbild, Blutzucker, Lipase, CK, GOT, GPT, yGT, Bilirubin, Kreatinin, Elyte, INR, PTT, Laktat, U-Status, Kreuzblut). Zudem kannst du über die Venüle bei Schocksymptomen rasch kreislaufstabilisierende Maßnahmen ergreifen.

Anamnese

Ist der Schmerz eher wellenförmig (kolikartig), passt das z. B. zu einer Gallenkolik oder einem mechanischen Ileus. Persistierende, langsam zunehmende Schmerzen können durch Entzündungen bedingt sein, z.B. Appendizitis, Divertikulitis oder Pankreatitis. Ist der Schmerz zunächst stark, klingt dann ab („Stadium der Illusion“, „Fauler Friede“) und kehrt später wieder zurück, können z. B. ein Mesenterialinfarkt oder eine Magen- bzw. Darmperforation dahinterstecken. Tipp: Ein Vorhofflimmern im EKG unterstützt den Verdacht auf einen embolisch bedingten Mesenterialinfarkt.

Zur weiteren Einordnung hilft die Unterscheidung in viszerale und somatische Schmerzen: Viszeraler Schmerz ist z.B. oft diffus, dumpf und krampfartig. Er geht von den Abdominalorganen selbst aus, z. B. wenn sie sich dehnen oder kontrahieren, wie es bei Koliken oder Kapselspannungsschmerzen der Fall ist. Somatischen Schmerz kann der Patient in der Regel gut lokalisieren. Er verstärkt sich meist durch Bewegung, Pressen oder Husten und geht vom Peritoneum parietale, dem Mesenterium oder dem Retroperitonealraum aus – z. B. bei einer Entzündung oder einer Verletzung eines Abdominalorgans.
Wichtig: Versuche in Erfahrung zu bringen, was vor den Schmerzen war! Hat der Patient exzessiv Alkohol getrunken (Pankreatitis)? Hat er fett gegessen (Gallenkolik)? Ist der Patient voroperiert (Bridenileus)? Sonstige Erkrankungen? Schwangerschaft? Wiederholte Schmerzen nach Mahlzeiten können auf eine Ischämie hindeuten. Sind Gallensteine, Divertikel, Karzinome bekannt? Wie war zuletzt Stuhlgang und Miktion? Werden Medikamente eingenommen?

Körperliche Untersuchung

Achte auf die Körperhaltung des Patienten! Bei einer Kolik ist der Patient unruhig und kann nicht still sitzen. Bei Entzündungen kauert er oder krümmt sich regungslos. Taste den Bauch ab und prüfe auf Abwehrspannungen, Schmerzpunkte und Hernien! Horche auch auf die Darmgeräusche! Herrscht Totenstille im Bauch, kann das ein Hinweis auf einen paralytischen Ileus sein. Auch eine rektale Untersuchung kann aufschlussreich sein. Befindet sich Blut am Fingerling, kann das z. B. ein Hinweis auf eine Mesenterialischämie sein.

Apparative Untersuchungen

Eine wichtige extraperitoneale Ursache des akuten Abdomens ist der Myokardinfarkt. Deshalb ist ein EKG obligat. Zudem unverzichtbar ist die Abdomensonografie. Wenn die Diagnose danach noch unklar ist bzw. weiter abgeklärt werden muss, solltest du eine Computertomografie anordnen. Die Indikation dafür darfst du großzügig stellen, denn aus Studien weiß man, dass ein frühzeitiger Einsatz des Abdomen-CTs beim akuten Abdomen Letalität und Aufenthaltsdauer der Patienten vermindert. Bei Verdacht auf Durchblutungsstörungen bzw. zur Ortung von okkulten Blutungsquellen im GI-Trakt oder zur Diagnostik innerer Verletzungen ist eine CT-Angiografie ratsam. Ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen kann zum Ausschluss einer basalen Pneumonie als extraperitoneale Ursache eines akuten Abdomens mit Oberbauchschmerzen sinnvoll sein. Die Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme kann freie Luft oder einen Ileus nachweisen.

Akuttherapie

Viele Krankheiten, die zu einem akuten Abdomen führen, müssen einer chirurgischen Therapie zugeführt werden – z. B. die Appendizitis, die Cholezystitis, die perforierte Divertikulitis, der mechanische Ileus, die innere Verletzung und der Mesenterialinfarkt. Bei einer Gallenkolik bzw. biliärer Pankreatitis ist evtl. eine ERCP indiziert. Schmerzen behandelt man gerne mit spasmolytischen Analgetika, z. B. 1 g Metamizol oder 1 Ampulle Buscopan (20mg) i.v. Falls das nicht ausreicht, verordnest du 50–100 mg Pethidin. Bei Infekten applizierst du Antibiotika (bei Pyelonephritis z. B. Fluorchinolone; bei Divertikulitis z. B. Ceftriaxon und Metronidazol). Achtung: Vorher nimmst du sicherheitshalber Blutkulturen bzw. U-Status ab.

 

2) Thoraxschmerzen

Bei Schmerzen im Brustbereich gibt es fünf bedrohliche Differenzialdiagnosen, die du sofort abklären musst („killing five“): den Myokardinfarkt, die Lungenembolie, die Aortendissektion, den Spontan-/Spannungspneumothorax und die Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom).

Was tun?

Leg eine Venenverweilkanüle und nimm Blut ab (Blutbild, CK, CK-MB, GOT, Troponin, Lipase). D-Dimere solltest du erst bei klinischem Verdacht oder je nach Vortestwahrscheinlichkeit bestimmen lassen. Beginne, wenn möglich, parallel mit der Anamnese und ordne ein Ruhe-EKG an!

Anamnese

Neue heftige Schmerzen sprechen für ein akutes Ereignis. Ein Druckgefühl ist typisch für ischämische Herzbeschwerden. Der typische Infarktschmerz wird klassischerweise linksthorakal bzw. retrosternal empfunden und strahlt in den linken Arm, die Schulter oder den Unterkiefer aus. Bei einem Hinterwandinfarkt können die Schmerzen auch rechtsthorakal oder im Rücken sitzen. Beim Pneumothorax schmerzt die betroffene Thoraxseite stechend. Brennende Schmerzen hinter dem Sternum sprechen für eine Ösophagitis. Sehr starke schneidende, zerreißende Schmerzen können auf eine Aortendissektion hinweisen. Schmerzen durch eine Interkostalneuralgie oder eine Rippenfraktur lassen sich z. B. durch Druck oder Bewegung auslösen. Schmerzen bei Perikarditis, Pleuritis und Lungenembolie sind typischerweise atemabhängig.


Die näheren Umstände, unter denen die Schmerzen aufgetreten sind, helfen bei der Diagnosefindung oft weiter. Kälteexposition oder eine ausgiebige Mahlzeit können z. B. Auslöser für eine Angina pectoris sein. Thoraxschmerzen können aber auch entstehen, wenn nach einem übermäßigen Schmaus das Gas im Magen von unten auf das Herz drückt („Roemheld-Syndrom“). Eine vorangegangene längere Immobilisierung (z. B. eine Flugreise) kann ein Indiz für eine Lungenembolie sein.
Natürlich solltest du den Patienten auch fragen, welche Vorerkrankungen er hat (Hypertonus? Nikotinabusus? Tumorleiden?) und welche Medikamente er nimmt.

Körperliche Untersuchung

Alle „killing five“ können eine Zyanose, Tachykardie oder Tachypnoe auslösen. Asymmetrische Thoraxbewegungen und ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch passen zum Pneumothorax. Eine wegdrückbare Schwellung der Haut mit Schneeballknirschen ist typisch für das Hautemphysem beim Boerhaave-Syndrom. Bei einer Perikarditis bzw. Pleuritis hört man auskultatorisch ein Perikard- bzw. Pleurareiben. Besteht Verdacht auf eine Aortendissektion, sollte auf jeden Fall Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Bei einer Dissektion im Aortenbogenbereich (Typ A) kann der unterschiedlich sein.

 

Apparative Untersuchungen

Neben dem Ruhe-EKG ist ein Röntgen-Thorax fast immer indiziert. Ein Pneumothorax kann so diagnostiziert werden, außerdem z.B. Rippenfrakturen, Tumoren, ein Infiltrat bei Pneumonie und eine Mediastinalverbreiterung beim Boerhaave-Syndrom. Bei der Frage nach einem Pleura- oder Perikarderguss hilft die Sonografie. Die Echokardiografie kann Wandbewegungsstörungen aufgrund eines Infarkts nachweisen, außerdem eine rechtsventrikuläre Dilatation bei erhöhtem pulmonalarteriellen Druck infolge einer Lungenembolie – wobei der Goldstandard in der Lungenembolie-Diagnostik die CT-Angiografie ist. Diese Untersuchung weist auch die Aortendissektion nach. Eine Notfall- Koronarangiografie ist indiziert, wenn die erhobenen Befunde für einen Myokardinfarkt oder eine instabile Angina pectoris sprechen.

Akuttherapie

Beim ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) muss der Patient so schnell wie möglich reperfundiert werden. Schmerzbekämpfung mit 5–10 mg Morphin i.v., bei einer Hypoxie (SaO2<95%), Luftnot oder akuter Herzinsuffizienz gibst du 2–6 l/min O2 über die Nasensonde, bei RR>110 mmHg 2–4 Hübe Nitrospray unter die Zunge. Aufgeregte Patienten erhalten Diazepam 5–10 mg langsam i.v. Hämodynamisch stabile Patienten erhalten einen β-Blocker. Würde der Transfer zum nächsten Herzkatheterlabor länger als 90 min dauern, ist bei Patienten, deren Symptome vor weniger als drei Stunden begonnen haben, eine Thrombolyse indiziert (z. B. mit Alteplase oder Tenecteplase).  Beim NSTEMI erfolgt eine Intensivüberwachung und ein Herzkatheter binnen 48 Stunden, je nach Risikofaktoren und Beschwerdepersistenz auch schon früher. Bis dahin Monitorüberwachung, Oberkörperhochlagerung und Bettruhe.


Bei Lungenembolie steht die therapeutische Heparinisierung (bei Grad I, II, III) oder die Thrombolyse (Grad IV) im Vordergrund. Bei der Aortendissektion wird bei Typ A (proximal) notfalloperiert, beim Typ B (distal) medikamentös bzw. interventionell therapiert. Beim Pneumothorax wird O2 appliziert. Gegen Husten helfen Paracodin-Tropfen. Über eine Bülau-Drainage wird die Luft abgesaugt. Besteht keine Atemnot, kann unter Bettruhe die Spontanresorption abgewartet werden. Die Ösophagusruptur wird schnellstmöglich operiert.

 

3) Atemnot

Leidet dein Patient an Atemnot, können v. a. folgende Krankheitsbilder akut gefährlich werden: Asthma, akut exazerbierte COPD, Aspiration, Lungen- und Larynxödem, Lungenembolie und Pneu.

Was tun?

Der Patient sollte mit erhöhtem Oberkörper liegen (außer bei Anaphylaxie, hier Oberkörper tief!). Über eine Nasensonde kannst du ihn mit O2 versorgen. Du beginnst mit 4 l/min und passt die Dosis je nach Blutgasanalyse an. Außerdem: EKG, Venüle und Blutabnahme mit Routine-Labor (inkl. D-Dimere bei klinischem Verdacht auf LE, außerdem evtl. der Herzinsuffizienzmarker BNP).

Anamnese

Kläre, ob der Patient die Beschwerden bereits kennt! Asthmatiker oder COPDler können die Atemnot meist sehr gut zuordnen. Was ist passiert, bevor die Luft knapp wurde? Hat sich der Patient verschluckt? Hat ihn ein Insekt gestochen (Anaphylaxie!)? Hat der Patient eine Herzschwäche oder ein Klappenvitium (Lungenödem!)? Hat er Husten? Auswurf? Bei Kribbeln in den Händen und um den Mund, kann ein (rel. harmloses) Hyperventilationssyndrom vorliegen.

Körperliche Untersuchung

Die Auskultation steht im Vordergrund: Pfeift der Atem beim Einatmen (inspiratorischer Stridor), sind vermutlich die oberen Luftwege verengt (z. B. bei Larynxödem oder Aspiration). Ein rein exspiratorischer Stridor passt zur exazerbierten COPD und zum Asthma, aber auch zum interstitiellen Lungenödem. Bei sehr schwerem Asthma kann beidseits kein Atemgeräusch zu hören sein („silent chest“). Rasselgeräusche können durch ein Lungenödem oder eine Pneumonie verursacht sein. Bei basal leisem Atemgeräusch solltest du an einen Pleuraerguss denken. Höre auch auf das Herz! Beinödeme passen zu einer Rechtsherzinsuffizienz, eine Beinvenenthrombose zur Lungenembolie. Bei Urtikaria ist eine allergische Reaktion wahrscheinlich.

Apparative Untersuchungen

Unverzichtbar ist die BGA. Daraus kannst du einiges ablesen: Eine reine Hypoxämie weist z. B. eher in Richtung Lungenödem oder Asthma (Stadium II), eine Hypoxämie und Hyperkapnie eher in Richtung exazerbierte COPD oder Asthma (Stufe III). Eine reine Hypokapnie passt zur Hyperventilation. Auch ein Ruhe-EKG liefert zahlreiche Infos (z. B. Linksherzbelastung bei kardialem Lungenödem, Rechtsherzbelastung bei Asthma). Auf einem Röntgen-Thorax kann man z. B. ein Lungenödem, Pleuraergüsse oder eine Pneumonie erkennen. Bei Asthma oder COPD sind die Lungen überbläht. Hegst du den Verdacht auf ein kardiales Grundleiden, kann die Echokardiografie Klärung bringen.

Akuttherapie

Beim Lungenödem liegt der Fokus auf der Vorlastsenkung mit Nitro und nichtinvasiver Beatmung. Das Lungenödem erfordert meist eine Intensivüberwachung mit Flüssigkeitsbilanzierung und ZVK-Anlage. Bei kardialem Lungenödem muss natürlich die Ursache behandelt werden. Akut gibst du, wenn es der Blutdruck zulässt, 2 Hübe Nitro-Spray. Bei einem allergischen oder toxischen Lungen- oder Larynxödem helfen Glukokortikoide. Bei anaphylaktischem Schock gibst du 0,3-0,5mg Suprarenin intramuskulär und nur, wenn du erfahren in Intensiv-/Notfallmedizin bist und ein persistierender Schock vorliegt 0,05mg i.v. als Bolus und Volumenersatz. Auch beim schweren Asthmaanfall und bei der akut exazerbierten COPD ist eine Intensivüberwachung indiziert. Fremdkörper bei Aspiration lassen sich am besten bronchoskopisch entfernen.

 

 

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