• Kasuistik
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  • Dr. med. Horst Gross
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  • 22.09.2005

Status asthmaticus

Die Lunge ist ein empfindliches Organ. Ungeachtet dessen traktieren Raucher ihre Bronchien tagtäglich mit Nikotin und Giftstoffen. Viele von ihnen entwickeln eine chronische Bronchitis, die regelmäßig exazerbiert und mit Asthmaanfällen einhergehen kann. Dr. Horst Gross, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, beschreibt Ihnen in einer Kasuistik, wie eine solche Erkrankung schnell lebensgefährlich werden kann und was dann zu tun ist.

Foto: Dr. Horst Gross/Via medici

Für Medikamente hatte Herr Ludwig nicht besonders viel übrig. Und für Ärzte, die sie verschreiben, erst recht nicht. Wenn ihn seine Frau mahnte, er solle mit dem Rauchen aufhören, stellte er auf stur und kaufte sich eine Extra-Schachtel. Sein Hausarzt hatte ihm zwar gesagt, dass er so eine Art Asthma habe. Aber der hatte ja keine Ahnung. Andererseits: In den letzten Jahren hatte Herr Ludwig immer schlechter Luft bekommen und jeden Morgen landete etwas Auswurf im Waschbecken. Im Herbst ging es ihm häufig so schlecht, dass er sogar von sich aus zum Arzt ging. Der prüfte dann seine Lungenfunktion und verschrieb ihm Medikamente, von denen Herr Ludwig aber nur sehr sporadisch Gebrauch machte. Dieser Kerl war genau wie seine Frau. Ständig lag er ihm mit demselben Unsinn in den Ohren: "Sie müssen mit dem Rauchen aufhören!" Diese Leier konnte er nicht mehr hören.

In diesem Herbst kam es aber knüppeldick: Erst bekam er einen quälenden Husten und dann zusätzlich einen Auswurf, der ganz anders aussah als sonst. Anfangs war er noch glasig gewesen, aber dann verfärbte er sich gelb. Daraufhin kramte er seine Tabletten aus der Schublade und nahm sofort ein paar ein. Aber der Erfolg dieser Maßnahme blieb aus. Seine Luft wurde immer knapper. Schließlich brachte ihn seine Frau in die Klinik und als sie dort ankamen, waren seine Lippen ganz blau.

 

Asthma ist nicht gleich Asthma

Für den Arzt in der Ambulanz war die Diagnose klar: Herr Ludwig hatte einen akuten Asthmaanfall. Über den Lungen hörte man das typische Giemen. Die Ausatmung war deutlich verlängert und der Patient hatte bereits die typische "Asthmahaltung" angenommen: Um seine Atemhilfsmuskulatur zu aktivieren, hielt sich Herr Ludwig beim Sitzen mit den Händen an der Bettkante fest. Dem Arzt war klar, dass sich nicht hinter jedem Anfall von Dyspnoe eine Lungenkrankheit verbirgt. Auch ein kardiales Lungenödem beginnt oft wie ein Asthma bronchiale. Bei Herrn Ludwig war aufgrund der Anamnese die Situation aber eindeutig: Das war ein infektiös-intrinsisches Asthma auf dem Boden einer exazerbierten chronisch obstruktiven Bronchitis - auf Englisch: "chronic obstructive lung disease" (COLD). Rein theoretisch wäre natürlich auch ein "klassisches" allergisch-extrinsisches Asthma denkbar gewesen. Da die Akuttherapie bei beiden Formen aber identisch ist, war diese Differenzialdiagnose im Moment nicht so wichtig. Außerdem sprachen neben der Raucheranamnese auch sein Alter und die chronischen Veränderungen der Lungenfunktion für einen Asthmaanfall im Rahmen einer COLD.

Viele Raucher leiden an einer COLD, verdrängen dies aber. Bei Herrn Ludwig hatte sich die COLD aufgrund eines viralen Infektes akut verschlechtert (glasiger Auswurf!). Darüber hinaus war seine vorgeschädigte Lunge ein ideales Opfer für bakterielle Infekte (eitriger Auswurf!). Diese Stimuli führten zu weiteren Entzündungsprozessen in der Lunge, die über die Ausschüttung zahlreicher Entzündungsmediatoren und die Aktivierung von Entzündungszellen den typischen asthmatischen Bronchospasmus auslösten. Zusammen mit einer Schwellung der Bronchialschleimhaut und einer Hypersekretion reduzierten diese Vorgänge den bronchialen Querschnitt - und damit auch die Puste von Herrn Ludwig.

Vom Anfall zum Status: Die Ärzte, die Herrn Ludwig in der Ambulanz behandelten, versuchten zuerst die Sache mit den üblichen Tricks in den Griff zu bekommen: Intravenös wurde 200 mg Theophyllin gegeben. Dabei musste der Puls überwacht werden, da das Mittel tachykard wirkt und die Herzfrequenz schon bei 120/min war. Zusätzlich erhielt der Patient einige Hübe des Asthmamittels Terbutalin als Spray. In der Theorie ist dieses b2-Sympathomimetikum das ideale Mittel, um einen Asthmaanfall zu beenden. Es wirkt unmittelbar nach der Inhalation und da nur ein Bruchteil der Dosis resorbiert wird, belastet es das Herz kaum durch eine zusätzliche Tachykardie.

Leider kommt man in der Praxis mit solchen Sprays oft nicht weiter. Wenn, wie im Fall von Herrn Ludwig, die Lunge "dicht" ist, können die Patienten das Spray-Aerosol nicht mehr einatmen. Deshalb muss man bei einem schweren Anfall immer auf die dritte Therapiesäule setzen: Kortison. Es wirkt zwar langsam, aber dafür zuverlässig. Entscheidend ist dabei die Dosis. Lieber zu viel als zu wenig heißt die Devise. Herr Ludwig bekam 250 mg Solu-Decortin H(r) i.v. Das war sicher nicht zu wenig und der für Herrn Ludwig verantwortliche Arzt war überzeugt, dass es seinem Patienten bald besser gehen würde. Bis dahin ordnete er an, dass er 4 l/min Sauerstoff über eine Nasenbrille bekommt. Die Sättigung im Blut war nämlich schon auf bedrohliche 82% abgefallen. Mit der künstlichen Zufuhr konnte sie um 90% stabil gehalten werden.

 

Tödlicher Sauerstoff?

In jedem Lehrbuch steht, dass man bei einer chronisch obstruktiven Bronchitis mit Sauerstoff vorsichtig sein muss. Die Patienten haben einen gestörten Atemantrieb. Hohe Sauerstoffkonzentrationen bremsen die Atmung, was zum Tod führen kann. War es deshalb nicht gewagt, Herrn Ludwig so viel Sauerstoff zuzuführen? Die Praxis zeigt, dass viele Patienten in einer akuten Dyspnoesituation so aufgeregt sind, dass der Atemantrieb auch unter hohen Sauerstoffdosen nicht versagt. Bei Herrn Ludwig war dies der Fall. Allerdings wäre es streng kontraindiziert gewesen, ihn in dieser Situation zu sedieren. Besonders Benzodiazepine sind gefährlich, da sie auch die Muskelkraft reduzieren. Im Notfall kann man ein mildes Mittel einsetzen, wie zum Beispiel das Neuroleptikum Promethazin (Atosil(r)). Um auf Nummer sicher zu gehen, muss man aber trotzdem regelmäßig die arteriellen Blutgase kontrollieren.

 

Alarmsignal "silent lung"

Zwei Stunden nach Therapiebeginn zeichnete sich ab, dass die Sache kompliziert werden könnte. Der Patient wurde immer unruhiger und die Blutgasanalyse zeigte einen ungünstigen Verlauf. Der Sauerstoffpartialdruck (pO2) hielt sich zwar bei akzeptablen 60 mmHg. Der Kohlendioxidwert (pCO2) stieg aber immer weiter an. Mehrmals hatte der Patient Terbutalinspray bekommen. Auch eine weitere Injektion von Theophyllin hatte keinen positiven Effekt. Das war kein normaler Asthmaanfall mehr, sondern der gefürchtete Status asthmaticus, die Maximalform eines Asthmaanfalls. Dieser Zustand geht ohne Unterbrechung über Stunden oder Tage und bedroht das Leben des Patienten. Tatsächlich ging es Herrn Ludwig immer schlechter. Während er zum Zeitpunkt der Aufnahme noch mit seiner Frau gezankt hatte, war er jetzt vor lauter Luftnot nicht mehr in der Lage, auch nur einen Satz zu sagen. Kalter Schweiß stand ihm auf der Stirn. Das eigentlich beunruhigende aber war der Auskultationsbefund. Von der Spastik war kaum mehr etwas zu hören - aber nicht, weil sie besser geworden war, sondern weil Herr Ludwig in seiner Erschöpfung nur noch flach atmen konnte. "Silent lung" nennt man dieses Alarmzeichen. Für die konservative Therapie war somit das Ende der Fahnenstange erreicht. Deswegen wurde er aus der Ambulanz direkt auf die Intensivstation verlegt.

 

Kritisch intubieren und "sanft" beatmen

Dort wurde Herr Ludwig nach kurzer, aber kontroverser Diskussion mit Propofol narkotisiert, intubiert und an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Der Grund für die Meinungsverschiedenheit: Eigentlich sollte man COLD-Patienten nicht beatmen, da die anschließende Entwöhnung sehr langwierig ist. Es kann zu einer Pneumonie oder zum Pneumothorax kommen. Manche halten die Intubation in einer solchen Situation deshalb sogar für einen Kunstfehler. Zumindest müssen zuvor alle anderen Optionen ausgeschöpft sein. Dazu gehört auch die nicht-invasive Beatmung über eine Maske. In dieser Situation war daran aber nicht zu denken. Nie hätte Herr Ludwig mit seiner Erstickungsangst eine Maske vor seinem Gesicht toleriert. Dass die Entscheidung zur Intubation richtig war, belegte zudem das erste Röntgenbild der Lunge. Dort fand sich ein ganzes Sammelsurium von pathologischen Befunden: Eine vom Asthma überblähte Lunge, ein entzündliches Infiltrat und eine kardiale Dekompensation (a Abb. 2). Mit dem Tubus konnte man dieser Situation besser gerecht werden. Nachdem das Beatmungsgerät Herrn Ludwig von der Atemarbeit entlastet hatte, normalisierte sich die Herzfrequenz und der kalte Schweiß verschwand.

Bei der Beatmung von Asthmapatienten muss man darauf achten, dass Druckspitzen vermieden werden. Die einzelnen Atemzüge dürfen nicht mit mehr als 35 mmHg in die Lunge gedrückt werden. Sonst riskiert man Schäden. Meist reicht dann zwar das Atemminutenvolumen nicht aus, um das pCO2 zu senken. Man weiß mittlerweile aber, dass das gar nicht notwendig ist. Heute gilt das Prinzip der "permissiven Hyperkapnie". Auch stark erhöhte pCO2-Werte können über lange Zeit toleriert werden. Hauptsache, die O2-Sättigung bleibt in der Norm und der Körper ist ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Deshalb war es auch kein Problem, dass Herr Ludwig in den ersten Stunden nur mit einem Minutenvolumen von fünf Litern beatmet werden konnte und der pCO2 bei 70 mmHg lag (normal sind Werte bis 55 mmHg). Der hohe Anteil des Sauerstoffs in der Beatmungsluft von 65% garantierte, dass der Körper ausreichend oxygeniert wurde.

 

Entspannung für die Bronchien

Jetzt ging es darum, die hartnäckige Spastik zu lösen und die Herzfunktion zu verbessern. Ein beliebtes Medikament zur Reduktion eines Bronchospasmus ist Theophyllin. Leider hat dieses Mittel nur eine geringe therapeutische Breite. Überdosen lösen Tachykardien und Krampfanfälle aus. Deswegen ließen die Intensivmediziner bei Herrn Ludwig den Serumspiegel von Theophyllin bestimmen. Mit 9 mg/l lag der Spiegel im unteren therapeutischen Bereich. Deshalb wurde in den ersten Tagen das Theophyllin über einen Dauerperfusor in erhöhter Dosis und unter regelmäßiger Serumkontrolle gegeben. Das eigentliche Mittel der Wahl zur Behandlung von Asthma sind b2-Sympathomimetika-haltige Sprays. Über das Beatmungsgerät kann aber kein Spray appliziert werden. Der Ausweg: Man appliziert das Medikament subkutan. Die kurzzeitige reaktive Tachykardie muss man eben in Kauf nehmen. Mit zwei Mal einer halben Ampulle Bricanyl(r) s.c. fuhr man bei Herrn Ludwig einen goldenen Mittelweg. Außerdem bekam der Patient während der drei Tage seiner Intensivtherapie 100 mg Solu-Decortin H(r) täglich, das dann langsam auf eine Erhaltungsdosis von 20 mg pro Tag reduziert wurde. Die Bedeutung des Kortisons beim Asthmastatus wird leider oft unterschätzt. Nur wenn ausreichend lang und ausreichend hoch dosiert wird, kommt diese Therapiesäule zum Tragen.

 

Die Wurzel des Übels

Neben der Broncholyse begannen die Intensivmediziner nun auch eine antibiotische Therapie. Rund 80% der Exazerbationsfälle haben einen Infekt als Ursache. Die Übeltäter sind bestens bekannt: Auslöser ist in 45% der Fälle Haemophilus influenzae, in 27% Streptococcus pneumoniae und in 15% Pseudomonas aeruginosa (a Abb. 3). Atypische Erreger wie Chlamydien sind bei weniger als 10% die Schuldigen. Somit war die "blinde" Antibiose mit der Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure, die bei Herrn Ludwig zum Einsatz kam, eine gute Wahl, denn sie deckt die meisten Erreger sicher ab. Wichtig ist nur, dass man vor Beginn der Therapie Trachealsekret für die Mikrobiologie gewinnt. Unter einer laufenden Antibiose gewonnenes Material ist nämlich wenig aussagefähig. Trotzdem muss mindestens einmal pro Woche das Erregerspektrum neu ermittelt werden. Wenn man den ambulant erworbenen Erreger im Griff hat, steht nicht selten schon der erste nosokomiale Erreger bereit.

 

Über den "Laktat-Berg"

Die kardiale Dekompensation konnte man an den Ergüssen ablesen, die im Röntgenthorax erkennbar waren. Dass das Herz nicht ausreichend pumpt, sah man aber auch am Serum-Laktat. Obwohl der Patient nun beatmet war und die Sauerstoffsättigung immer um 92% lag, blieb das Laktat erhöht. Werte um 4 mmol/l waren ein klares Indiz für eine Mangelversorgung des Körpers mit Sauerstoff. Da genügend O2 über die Lunge bereitgestellt wurde, konnte nur eine Herzinsuffizienz an dem Problem schuld sein. Das ist ein typischer Vorgang bei einer exazerbierten COLD: Die kranke Lunge führt zur pulmonalen Hypertonie. Das überlastet das rechte Herz. Deshalb haben die meisten COLD-Patienten eine Rechtsherzinsuffizienz. Im Röntgenbild erkennt man dann die typische Verbreiterung zur rechten Seite. Unter dem akuten Sauerstoffmangel des Asthmaanfalls kommt es dann schnell zur Dekompensation der gesamten Herzfunktion. Früher hätte man in einer solchen Situation primär digitalisiert. Heute weiß man, dass Digitalis dabei keinen Nutzen hat. Ganz im Gegenteil: Es kann zusätzlich gefährliche Arrhythmien auslösen. Deshalb unterstützten die Intensivmediziner die Herzfunktion mit den Katecholaminen Dopamin und Dobutamin. Diuretika ergänzten die Therapie. Nach einigen Stunden zeigte sich, dass die Ärzte damit richtig lagen, denn das Laktat normalisierte sich prompt. Jetzt war klar: Herr Ludwig war "über den Berg".

 

Entwarnung per Röntgenbild

Frau Ludwig war natürlich sehr besorgt. Was bedeutete das alles? So krank war ihr Mann ja noch nie gewesen. Einem der Intensivärzte gelang es, sie zu beruhigen. Er würde nur ein paar Tage beatmet werden müssen. Eben so lange, bis der hartnäckige Anfall weg war. Aber das könne schon mal ein bis zwei Wochen dauern, besonders wenn eine Pneumonie dahinter steckt.

Und so kam es dann auch. Erst nach einer Woche begann die Lunge sich zu erholen. Langsam bildete sich unter der Beatmung und den Medikamenten die Spastik zurück. Als bakterieller Übeltäter wurde Streptococcus pneumoniae entlarvt. Der Erreger hatte sich in der Lunge - wahrscheinlich im Rahmen eines viralen Infekts - breit gemacht. Das ist ein typischer Verlauf. Bei COLD-Patienten kommt es im Winter häufig zu solchen Verschlechterungen der Lungenfunktion durch einen Virusinfekt. Wer Pech hat, bekommt zusätzlich - als Superinfektion - noch einen bakteriellen Infekt obendrauf. Das kann eine asthmatypische Spastik auslösen, die zur Beatmung zwingt.

Das neueste Röntgenbild der Lunge gab Entwarnung. Das Infiltrat hatte sich zurückgebildet und das Herz war deutlich schlanker geworden. Das war das Startsignal zur Respiratorentwöhnung. Moderne Beatmungsgeräte bieten dafür fantastische Möglichkeiten. Die mechanische Unterstützung durch das Gerät kann langsam so weit zurückgedreht werden, dass der Patient wieder selbst atmet, obwohl das Gerät zur Sicherheit noch angeschlossen ist.

Das hört sich einfach an, ist aber in der Praxis, gerade bei COLD-Patienten, nicht so unkompliziert. Durch den Beatmungstubus und die Schläuche wird der "Totraum" - also die nicht am Gasaustausch beteiligte Luftmenge - erhöht. Normalerweise macht dies keine Probleme, aber Asthmapatienten haben eh einen viel zu großen "Totraum" in ihren Lungen.

Je mehr dieser zunimmt, umso anstrengender wird das Atmen. Oft ist dies die entscheidende Hürde, um solche Patienten wieder von der Maschine wegzubekommen. Als sich abzeichnete, dass Herr Ludwig ebenfalls damit Probleme hatte, entschloss man sich zur Tracheotomie. Dadurch wurde der "Totraum" in den oberen Luftwegen wesentlich verkleinert. Das brachte den Durchbruch. Jetzt konnte er auch längere Zeit spontan, also ganz ohne Atemhilfe, atmen.

 

Zahlreiche Rückfälle

Nach 30 Tagen war der Spuk vorbei. Die Trachealkanüle wurde entfernt und Herr Ludwig atmete wieder normal. Von den vielen Medikamenten, die am Anfang der Behandlung notwendig waren, blieb nur noch die übliche Medikation von COLD-Patienten übrig: ein b2-Sympathomimetikum-spray, Theophyllintabletten und ein Kortisonspray. Die Intensivärzte klopften sich zufrieden auf die Schulter: Ohne sie und den Beschluss zur Langzeitbeatmung wäre Herr Ludwig jetzt nicht mehr am Leben. Natürlich war es absehbar, dass er über kurz oder lang mit einem Rezidiv in die Klinik zurückkehren würde. Immerhin 63% der Patienten haben innerhalb eines Jahres einen Rückfall und müssen deswegen ins Krankenhaus. Jetzt waren zunächst aber alle mit dem Erfolg zufrieden. Nur Frau Ludwig hatte zwiespältige Gefühle in der Brust. Mit dem Tracheostoma war ihr Mann so schön friedlich gewesen. Jetzt lag er ihr schon wieder damit in den Ohren, dass er nach dieser Schinderei unbedingt mal wieder eine rauchen wolle.

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