• Kasuistik
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  • Dr. G. Wendt-Nordahl, PD Dr. S.-M. Michel
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  • 15.08.2008

Notfall Harnverhalt

Kennen Sie auch das Gefühl, wenn es so richtig auf die Blase drückt? Gesunde Menschen können sich schnell Erleichterung verschaffen, aber was tun, wenn der Harn nicht abfließen kann? Erste Maßnahme bei einem akuten Harnverhalt ist die Ableitung des Urins über einen Katheter. Spannend ist dann die Suche nach der Ursache ...

 

Samstagnachmittag, strahlender Sonnenschein. Sven und Martin, PJler im städtischen Krankenhaus Bad Dürkheim, überlegen, ob es eine gute Idee war, sich freiwillig für diesen Wochenenddienst einzutragen. Doch der diensthabende Chirurg Dr. Krögele ist froh, dass die beiden Studenten ihm in der Notaufnahme aushelfen. Eigentlich hatte er gehofft, den beiden ein paar interessante Fälle zeigen und erklären zu können, aber dafür ist kaum Zeit. Es ist einer der ersten warmen Tage und die ganze Pfalz ist auf Inlineskates unterwegs. Leider tragen viele keine Schützer oder haben nach der ersten Weinschorle kein ausreichendes Gleichgewichtsgefühl mehr. Dr. Krögele und die beiden PJler sind daher die meiste Zeit damit beschäftigt, Wunden zu nähen, Röntgenbilder zu befunden und Gipsverbände anzuordnen.

 

Starke Bauchschmerzen: welche Diagnose?

Ein Alzheimer-Patient mit Bauchschmerzen: Als Dr. Krögele die Platzwunde am Knie eines schreienden Kindes näht, schieben zwei Sanitäter einen älteren Herrn mit schmerzverzerrtem Gesicht in eine Untersuchungskabine. „Typisch“, denkt der Chirurg, „schon wieder ein Patient, den keiner angekündigt hat“ und wendet sich zu Martin: „Schau schon mal nach, was er hat. Ich komme nach, sobald ich hier fertig bin.“Als Martin die Untersuchungskabine betritt, sind die Sanitäter gerade dabei, den Patienten auf die Liege umzubetten. Einer der Sanitäter berichtet: „Er ist Pflegeheim-Bewohner und leidet an Morbus Alzheimer. Die Schwestern haben uns gerufen, weil er starke Bauchschmerzen hatte.“ Mehr wissen die Sanis nicht, übergeben Martin aber einen Zettel, den ihnen die Schwester aus dem Pflegeheim mitgegeben hat. Darauf sind die Krankheiten des Patienten und die aktuelle Medikation vermerkt.

Martin stellt sich dem Patienten vor und fragt ihn nach seinen Beschwerden. Dabei wird schnell klar, dass er wegen der Alzheimer-Erkrankung keine vernünftige Anamnese erheben kann. Aus dem schmerzverzerrten Gesicht und den auf den Unterbauch gepressten Händen erkennt er jedoch, dass der Patient starke Bauchschmerzen hat. Was tun? Martin ist froh, dass in diesem Moment Sven hereinkommt. Sein Kommilitone hat schon einige Male in der Notaufnahme gearbeitet. „Nehmen wir doch erst mal Blut ab“, schlägt Holger vor. „Es könnte eine Appendizitis, eine Divertikulitis oder eine Pankreatitis sein. Wir brauchen Entzündungswerte, Pankreasenzyme, Leberwerte, Elektrolyte, Nierenwerte, Blutbild und Gerinnung. Am besten machen wir die Herzenzyme gleich mit, ein Herzinfarkt kann auch mal in den Bauch ausstrahlen. Ich tippe aber eher auf eine Divertikulitis oder einen Ileus.“ Martin ist beeindruckt von der Routine und den Differenzialdiagnosen, die Holger aufzählt. „Sinnvoll wäre eine Abdomenleeraufnahme im Stehen, dort könnten wir einen Ileus gut erkennen“, überlegt Holger. „Lass uns vorher eine körperliche Untersuchung machen“, schlägt Martin vor. „Hast recht“, stimmt sein Kommilitone zu. „Die Untersuchung gehört einfach dazu, aber ohne Labor, Röntgen oder Computertomographie (CT) kommt man meist doch nicht weiter.“ Er beginnt bereits, den Röntgenanforderungsschein auszufüllen.

 

Strenger Uringeruch und Tumor im Unterbauch

Als Martin die Decke zurückschlägt, nimmt er einen äußerst strengen Uringeruch war. Ihm fällt auf, dass im Unterbauch des kachektischen Patienten eine apfelsinengroße Vorwölbung zu sehen ist. Er betastet vorsichtig die Schwellung. Der alte Mann fängt an zu wimmern – die Untersuchung bereitet ihm anscheinend starke Schmerzen. Martin sieht, dass einige Tropfen Urin abgehen. Er holt ein Ultraschallgerät und hält den Schallkopf auf den Unterbauch. Er hat zwar bisher noch nicht viel sonographiert, aber selbst ihm als Unerfahrenen fällt sofort ein faustgroßes, schwarzes Gebilde im Unterbauch auf. Schwarz (echoleer) im Ultraschall deutet auf Flüssigkeit hin: Das kann nur die Blase des Patienten sein. „Ich glaube, auf ein CT können wir verzichten“, verkündet Martin seinem Kommilitonen, der immer noch mit dem Ausfüllen beschäftigt ist. „Ich hab die Ursache der Schmerzen gefunden.“ In diesem Moment kommt Dr. Krögele in die Untersuchungskabine. „Ich denke, der Patient hat einen akuten Harnverhalt“, nennt Martin stolz seine Verdachtsdiagnose: Nachdem sie gemeinsam problemlos einen Dauerkatheter durch die Harnröhre in die Blase eingelegt haben, geht es dem Patienten besser, die Schmerzen scheinen verschwunden zu sein. Nun müssen sie klären, warum der Alzheimer-Patient einen Harnverhalt hat.

 

Mechanische Ursachen einer infravesikalen Blasenentleerungsstörung

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Einfache Physik: Harnverhalt durch Obstruktion

Ein akuter Harnverhalt entsteht, wenn der Druck in der Blase nicht ausreicht, um den Druck des Blasenschließmuskels (Sphinkter) zu überwinden. In der Folge füllt sich die Blase immer weiter. Durch die Dehnung kommt es zu starken Schmerzen. Ist die Blase extrem gefüllt, übersteigt der intravesikale Druck den Sphinkterdruck: Durch die Harnröhre entleert sich tropfenweise Urin. Dieser Zustand wird als Überlaufinkontinenz oder Ischuria paradoxa bezeichnet. Die Ursachen für einen Harnverhalt sind vielfältig: Meist steckt eine Obstruktion distal der Blase dahinter, wobei es sich oft um eine Vergrößerung der Prostata durch eine gutartige Hyperplasie handelt. Auch maligne Tumoren der Prostata, eine Prostatitis, eine Blasenhalssklerose, eine Harnröhrenstriktur oder eine Phimose können zu einer mechanischen Obstruktion führen. Andere Mechanismen, die einen Harnverhalt auslösen können, sind neurogene Blasenentleerungsstörungen nach einem Trauma mit Querschnittlähmung, nach Spinalanästhesie oder während einer Therapie mit anticholinerg wirkenden Medikamenten wie Neuroleptika oder Analgetika.

 

Chronischer Verhalt: schmerzlos, aber gefährlich

Bei einem chronischen Harnverhalt sammelt sich über längere Zeit Urin in der Blase an. Auch hier kann sich eine Überlaufblase mit tropfenweisem Urinabgang ausbilden. Ein chronischer Harnverhalt ist im Gegensatz zum akuten Harnverhalt meist schmerzlos. Dies ist gefährlich, da die Patienten nicht merken, dass sich in ihrer Blase große Mengen an Restharn sammelt, was fatale Konsequenzen haben kann: Zum einen ist die stets mit Urin gefüllte Blase ein potenzieller Infektionsherd, da sich Bakterien in dem stehenden Urin gut vermehren. Zum anderen kann sich bei länger bestehendem Harnstau in der Blase der Stau in die oberen Harnwege fortsetzen. Aufgestaute Harnleiter und Harnstauungsnieren (Hydronephrose) sind die Folge. Ein lange bestehender Harnstau kann die Nieren so sehr schädigen, dass es zu einer Niereninsuffizienz mit Erhöhung der Retentionswerte (Kreatinin und Harnstoff) im Blut kommt.

 

Differenzialdiagnose

Akutes Abdomen: Besteht der Verdacht auf einen akuten Harnverhalt, müssen andere Krankheiten ausgeschlossen werden, die ebenfalls Schmerzen im Unterbauch verursachen können. Die wichtigste Differenzialdiagnose eines akuten Harnverhalts ist ein akutes Abdomen, beispielsweise ein Ileus oder eine Divertikulitis. Eine fehlende Miktion tritt häufig bei einem akuten Nierenversagen (ANV) auf. Im Gegensatz zum Harnverhalt kommt es hierbei nicht durch einen mechanischen Verschluss dazu, dass kein Urin mehr fließt. Bei einem ANV produziert die Niere nicht genügend Urin. Dies kann prärenale (z.B. Exsikkose, Schock, Nierenarterienembolie), renale (z.B. Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Schädigung der Nieren durch Medikamente) oder postrenale Ursachen (Harnstau durch Harnleitersteine, Tumoren oder bei infravesikaler Obstruktion) haben. Bei einem ANV muss schnellstmöglich die zugrunde liegende Ursache beseitigt werden. Ist dies nicht möglich (z.B. bei einer Medikamentenvergiftung), muss der Patient dialysiert werden.

 

Der Weg in die Blase

Dr. Krögele findet schnell den wahrscheinlichen Auslöser des Harnverhalts: Auf dem Zettel aus dem Pflegeheim ist eine bekannte Vergrößerung der Prostata vermerkt. Außerdem hat der Patient wegen Unruhe und Verwirrtheit seit drei Tagen ein neues Neuroleptikum erhalten. Die Kombination aus infravesikaler Obstruktion und der anticholinergen Wirkung des Neuroleptikums hat vermutlich den Harnverhalt ausgelöst.

Im Arztzimmer bespricht der Chirurg mit Holger und Martin die weitere Therapie. Das Wichtigste ist die Ableitung des Urins, damit der Patient von seinen Schmerzen befreit ist. Außerdem wird so von den oberen Harnwegen der Druck genommen, der auf ihnen lastet. Mit dem transurethralen Dauerkatheter, den sie dem Patient eben gelegt haben, ist dies fürs Erste gewährleistet. Wenn ein Dauerkatheter wegen einer Prostatitis kontraindiziert ist oder wegen einer stark vergrößerten Prostata nicht gelegt werden kann, muss der Harn direkt aus der Blase über einen suprapubischen Katheter – eine so genannte Zystostomie – abgeleitet werden.

Ist ein Harnverhalt zum ersten Mal aufgetreten, kann nach einigen Tagen versucht werden, den Katheter zu entfernen. Dabei sollte das Blasenvolumen nach jeder Miktion engmaschig kontrolliert werden, um eine unbemerkte hohe Restharnbildung mit den oben beschriebenen Gefahren zu vermeiden. Ist eine Blasenentleerung nach Entfernung des Katheters nicht möglich oder bildet sich regelmäßig zu viel Restharn, gibt es zwei Therapieoptionen: Zum einen kann die Blase regelmäßig mit einem Katheter entleert werden. Wegen der hohen Infektionsgefahr bei transurethralen Kathetern sollte hierfür eine Zystostomie angelegt werden. Damit wird jedoch die zugrunde liegende Ursache nicht behandelt. Zum anderen besteht die Option der definitiven Therapie eines Harnverhalts durch chirurgische Beseitigung der infravesikalen Obstruktion. Dafür kommt zum Beispiel die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) infrage. Auch Blasenhalssklerosen und Harnröhrenstenosen können transurethral endoskopisch therapiert werden.

„Eigentlich ganz einfach“, denkt Martin und blickt Dr. Krögele, der den Patienten noch einmal sonographiert, über die Schulter. Der Chirurg zeigt auf das erweiterte Nierenbecken des Patienten. „Der Arme hatte wahrscheinlich schon länger Schmerzen“, erklärt er den beiden Studenten. „Das Nierenbeckenkelchsystem ist auf beiden Seiten dilatiert, außerdem hat er mit einem Kreatinin von 1,51 mg/dl und einem Harnstoffwert von 83 mg/dl leicht erhöhte Retentionswerte. Der Harnstau besteht schon länger. Ich denke, die Kollegen aus der Urologie werden eine vergrößerte Prostata finden und eine TUR-P empfehlen. Aber damit können wir bis Montag warten, jetzt soll sich der Patient erst einmal ausruhen.“

 

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