• Kasuistik
  • |
  • Kerstin A. Brocker
  • |
  • 15.08.2008
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Eine Not-Sectio bei einer HELLP-Patientin

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Ein gezielter Schnitt in die Bauchdecke

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Der Uterus vor dem Schnitt

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Vorsichtige Uterotomie

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Der Kopf des Kindes ist schon sichtbar.

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Das Kind wird entbunden.

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    "Ein verschrumpeltes Mädchen..."

     
  • Notsectio - Foto: Liedke, Heidelberg

    Die Plazentanaht

     
  • Notsectio - Foto: Liedke-Heidelberg

    Die Hautnaht mit einem Klammergerät

     

HELLP - Kaiserschnitt als letzte Rettung

HELLP: Dieses Krankheitsbild klingt schon so, als sei bei ihm Eile geboten. Tatsächlich muss Schwangeren, die daran leiden, rasch geholfen werden. Auch wenn die Symptome zunächst nicht besorgniserregend erscheinen: Mutter und Kind sind bei HELLP in höchster Gefahr! Dr. med. Kerstin Brocker von der Unifrauenklinik Heidelberg erläutert Ihnen anhand einer Kasuistik, wie man diese gefährliche Schwangerschaftserkrankung erkennt und wie sie behandelt wird. Als Ultima ratio gilt der Kaiserschnitt (Sectio caesarea).

Besondere Vorsicht: Lebensgefahr

"Sie brauchen jetzt einfach ein bisschen Ruhe", tröstet Oberarzt Dr. Augustin seine hochschwangere Patientin. "Es besteht kein Grund zur Sorge! Wir sehen uns in zwei Tagen." Mit diesen Worten verabschiedet er sich von der werdenden Mutter. Dann informiert er seine Assistenzärztin Dr. Cathrin Nöcker über den Fall: "Das war Frau Lammens. Sie ist letzte Woche umgezogen und seither ziemlich im Stress. Prompt hat ihr Frauenarzt einen leicht erhöhten Blutdruck gemessen. Gerade eben lag er bei 135/85 mmHg. Das ist noch keine Hypertonie. Trotzdem sollten wir sie beobachten. Das Kind ist im Ultraschall nämlich untermaßig. Es liegt unter der fünften Gewichtsperzentile. Zwar sind die Dopplerparameter der fetalen, umbilikalen und uterinen Gefäße im Normbereich. Weil das Kind aber zu leicht ist, halte ich eine kompensierte Plazentainsuffizienz für wahrscheinlich. Deshalb habe ich sie für übermorgen zur Kontrolle einbestellt."

Erhöhte Blutdruckwerte in der Schwangerschaft muss man sehr ernst nehmen. Sie können ein Vorzeichen für eine Präeklampsie sein. Anders als bei einem reinen schwangerschaftsinduzierten Hochdruck sind bei diesem Krankheitsbild Mutter und Kind in Lebensgefahr. Deswegen schaut Cathrin die Akte von Frau Lammens genau durch. Typisch für eine Präeklampsie ist die Kombination des Hypertonus mit einer Proteinurie von mehr als 300 mg/24 h. Die Proteinausscheidung ist bei der Patientin aber normal. Auch sonst verlief die Schwangerschaft bisher unauffällig. Beruhigt räumt die Assistenzärztin die Akte zur Seite.

 

In diesem Moment ahnt sie nicht, wie schnell sie die Unterlagen wieder brauchen wird ...

Schmerzen im Oberbauch, Eiweiß im Urin

Cathrin hat an diesem Abend ihren ersten Nachtdienst im Kreißsaal. Sie ist ein bisschen nervös - aber bis neun ist alles ruhig. Als sie sich an den Computer setzt, um noch ein paar Laborwerte zu checken, klingelt das Telefon. Susanna, die diensthabende Hebamme aus dem Kreißsaal, informiert die junge Ärztin, dass soeben eine 31-jährige Erstgravida, Nullipara in Schwangerschaftswoche (SSW) 34+5 mit Magenschmerzen und Übelkeit gekommen ist.

Schnell begibt sich die junge Ärztin ins Untersuchungszimmer. Dort wartet ein bekanntes Gesicht: Frau Lammens - die Patientin, die ihr Oberarzt vor wenigen Stunden nach Hause geschickt hat. Sie sieht blass aus und streicht sich kreisförmig über ihren hochschwangeren Bauch. Ganz offensichtlich geht es ihr schlecht. Trotzdem wiegelt sie ab: "Frau Doktor, ich glaube, ich habe etwas Falsches gegessen. Mir ist irgendwie unwohl. Und in der Magengegend habe ich so ein Drücken. Bestimmt ist das bald vorbei. Aber mein Mann wollte unbedingt, dass wir heute noch vorbeikommen."

Die Patientin gibt Cathrin ihren Mutterpass. Ihm entnimmt die Ärztin, dass Frau Lammens bei den letzten Vorsorgeuntersuchungen Blutdruckwerte von 150/90 und 155/95 mmHg hatte. Die werdende Mutter erzählt, dass ihr der Arzt schon während der Frühschwangerschaft zu körperlicher Schonung und salzarmer Kost geraten habe. Denn bereits da habe sie einen grenzwertig hohen Blutdruck gehabt. Antihypertensiva habe er ihr nicht verschrieben. Die im Mutterpass dokumentierten Urinuntersuchungen waren bisher unauffällig.

Um sich selbst ein Bild zu machen, misst Cathrin den Blutdruck der Patientin. Dabei hört sie die Pulswelle der Arterie im Intervall zwischen 170 und 100 mmHg. Dann palpiert sie sorgfältig das Abdomen. Als die Hände der Assistenzärztin unterhalb des Rippenbogens und im Epigastrium entlangwandern, stöhnt die Patientin kurz auf. Kommt der Schmerz von der Leber? Cathrin nimmt ein Blutbild-, ein Gerinnungs- und ein Serumröhrchen für die Leberwerte ab und schickt sie mit dem Vermerk "Notfall" ins Labor. Außerdem lässt sie Frau Lammens Urin abgeben. Als die Ärztin den Teststreifen (U-Stix) abliest, legt sie ihre Stirn in Falten. Anders als wenige Stunden vorher ist das Ergebnis jetzt mittelgradig positiv für Eiweiß.

Deswegen erklärt sie der Patientin so ruhig wie möglich, dass sie leider zunächst in der Klinik bleiben muss. Außerdem unterrichtet Cathrin ihren Oberarzt, der Hintergrunddienst hat, telefonisch über Frau Lammens Zustand. Sie hört, wie Dr. Augustin kurz durch die Zähne pfeift: "Das klingt mir verdächtig nach HELLP", erklärt er Cathrin. "Bei dieser Krankheit kann sich die Situation schnell verschlimmern. Dann hilft nur noch die sofortige Entbindung. Informieren Sie deshalb schon mal den Anästhesisten und das OP-Team über die mögliche Sectio und überwachen Sie das Kind mit einem CTG*."

 

Laborwerte auf Abwegen

HELLP ist eine Sonderform einer schweren Präeklampsie mit Hämolyse, Leberschaden und Gerinnungsstörung. Die Buchstaben stehen für "Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets". Die Krankheit ist eine reine Labordiagnose. Typisch sind erhöhte Transaminasen, eine erhöhte LDH und erniedrigte Spiegel für Hämoglobin-, Haptoglobin- und Thrombozyten. Typisches Leitsymptom ist neben dem hohen Blutdruck der Oberbauchschmerz. Dieser Schmerz wird durch eine Dehnung der Leberkapsel verursacht. Hinzu kommen Übelkeit und eine Anämie wegen der Hämolyse. Weitere Symptome sind Augenflimmern und Lichtempfindlichkeit.

Das HELLP-Syndrom gehört zu den Hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (HES), die durch das gemeinsame Symptom der Hypertonie charakterisiert sind. Von einer HES spricht man, wenn die Symptome erstmalig nach der 20. SSW auftreten. Sind die Blutdruckwerte davor erhöht, kann man davon ausgehen, dass die Frau schon vor der Schwangerschaft an einer Hypertonie erkrankt war.

Ein Schwangerschaftshochdruck besteht bei Werten von systolisch 140 mmHg oder diastolisch 90 mmHg und bei einem Anstieg von systolisch 30 oder diastolisch 15 mmHg.

 

Druck runter, Krampf verhindern

Schwangere, die an Bluthochdruck leiden, sollten Stress reduzieren und sich mehr Ruhe gönnen. Bleibt der Effekt aus, beginnt man bei Werten von systolisch > 160 und diastolisch > 110 mmHg mit einer medikamentösen Therapie. Als Mittel der Wahl gilt Alpha-Methyldopa. Das senkt den peripheren Widerstand und wirkt bei einer Dosis von 0,5-1 g pro Tag nach etwa ein bis zwei Tagen. Schneller wirksame Alternativen sind Dihydralazin, Nifedipin oder der Alpha-Blocker Urapidil.

Vorsicht bei Beta-Blockern! Sie können zu Hypoglykämie und Wachstumsretardierung führen. Auch auf Diuretika sollte man verzichten. Sie vermindern die Durchblutung der Plazenta und erhöhen den Hämatokrit. Und bei den HES ist das Blut ohnehin schon sehr dick.

Eine besonders starke Manifestation der Präeklampsie ist die Eklampsie. Nach den Prodromi einer Präeklampsie wie Sehstörungen und Kopfschmerzen kommt es plötzlich zu einem eklamptischen, tonisch-klonischen Anfall mit Apnoe, Zyanose und Bewusstlosigkeit. Nicht selten schließt sich daran ein tiefes Koma an. Zur Prävention der Eklampsie sollten Frauen mit Präeklampsie Magnesium erhalten. Diese Substanz ist bis heute das Mittel der ersten Wahl - auch im Notfall, also zur Durchbrechung eines Krampfanfalles bei der Eklampsie.

Obwohl bei Frau Lammens zunächst zentralnervöse Prodromi einer Eklampsie fehlen, gibt ihr Cathrin eine geringe Dosis Magnesium. Zudem legt sie die Patientin in einen dunklen, ruhigen Raum, um sie von äußeren Reizen abzuschirmen.

 

Gefährliche Kettenreaktion

Darüber, was eine Präeklampsie, eine Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom auslöst, streitet die Fachwelt noch. Man kennt einige prädisponierende Faktoren. Dazu gehören chronische Erkrankungen mit Gefäßbelastung wie Hypertonie, Diabetes und Lupus erythematodes. Auch Frauen, die zum ersten Mal gebären oder Mehrlinge erwarten, sind eher gefährdet, ebenso wie Schwangere, bei denen Präeklampsien in der Familie auftreten oder die jünger als 18 oder älter als 35 Jahre sind. Außerdem weiß man, dass sich bei einer Präeklampsie in der Frühschwangerschaft - vermutlich wegen einer immunologischen Unverträglichkeit - der Embryo nicht richtig in den Uterus einnistet.

Normalerweise wächst der die Keimblase umgebende Trophoblast mit seinen Zellen invasiv in die Dezidua des Uterus ein und bildet später die Plazenta. Dieser Vorgang ist bei der Präeklampsie gestört. Daraus ergibt sich eine folgenschwere Kettenreaktion: Die Spiralarterien, die Gefäße des Endometriums, können nicht ausreichend mit dem Trophoblasten in Verbindung treten - was notwendig wäre, damit sich diese Gefäße erweitern. So bleiben sie aber eng, und die Entwicklung der Plazenta ist gestört. Der Fetus wird nicht genug mit Blut versorgt und kann nicht richtig wachsen.

Wegen der Ischämie wird in der Plazenta ein noch nicht genau erforschtes "Toxin" frei, das das Endothel der Gefäße im Körper der Mutter schädigt. Außerdem wird in der Plazenta der Vasodilatator Prostacyclin vermindert und der Vasokonstriktor Thromboxan vermehrt ausgeschüttet, was die Gefäße eng stellt und einen Blutdruckanstieg bewirkt. Zusätzlich wird die Gerinnung aktiviert. Gerinnungsfaktoren werden verschwendet, und schließlich kann es im Rahmen einer Verbrauchskoagulopathie zu starken Blutungen kommen. Kleine Blutgefäße sind vor allem in Gehirn und Niere betroffen. Folgen sind Krampfanfälle und Proteinurie, schlimmstenfalls Nierenversagen.

Weil durch Lecks in den Endothelien Flüssigkeit ins Interstitium strömt, entstehen Ödeme. Sind vor allem Gefäße der Leber betroffen, führt dies zu HELLP.

 

"HELLP! I need a c-section …"

Gegen zehn Uhr hat Cathrin die heißersehnten Laborwerte endlich vor sich. Sie bestätigen den Verdacht ihres Oberarztes: Die LDH von 750 U/l spricht für eine Hämolyse. Die Leberwerte sind mit einer GOT von 290 U/l und einer GPT von 350 U/l erhöht. Die Thrombozyten sind mit 65.000/µl deutlich, der Hb mit 10,9 g/dl etwas erniedrigt. Die Leukozyten sind mit 10.000/µl im oberen Normbereich. Damit ist die Diagnose klar: HELLP! Frau Lammens und ihr ungeborenes Baby sind in höchster Gefahr. Die Geburt sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden.

Cathrin erreicht Dr. Augustin im OP. Die Assistenzärztin informiert ihren Vorgesetzten sofort über die Situation. Der wägt ab: Zwar wäre eine vaginale Geburt wegen der entgleisten Gerinnungsparameter und der stark erhöhten Blutungsgefahr erstrebenswert, doch weil die Zeit drängt, entscheidet er sich einen Kaiserschnitt durchzuführen.

Nachdem Cathrin alles Notwendige veranlasst hat, geht sie zu Frau Lammens, um sie über den geplanten Eingriff aufzuklären. Dann kümmert sie sich um bisher liegen gebliebene Arbeiten.

Gegen halb elf geht plötzlich ihr Piepser. Es ist Hebamme Susanna. Cathrin solle schnell kommen, Frau Lammens habe einen Krampfanfall und sei nicht mehr ansprechbar. Cathrin stürmt zum Kreissaal. "Wir müssen eine Notsectio durchführen", ruft sie Susanna zu. "Wir brauchen Magnesium-Sulfat i.v. zur Antikonvulsion und eine Ampulle Urapidil zur Blutdrucksenkung!" Kaum sind die Medikamente appliziert, geht es der Frau etwas besser. Sie entkrampft. Schnell steuert Cathrin zusammen mit Susanna das Bett mit der Patientin in den OP.

Dort warten Oberarzt, Anästhesist, Kinderärztin und OP-Team. Der Anästhesist leitet umgehend die Vollnarkose ein, und Frau Lammens schläft sofort ein. Rasch wird sie steril abgedeckt und: Schnitt! Es vergehen keine drei Minuten, bis der Uterus eröffnet ist, das Fruchtwasser in die Höhe spritzt und ein verschrumpeltes Mädchen entwickelt ist.

Die Kinderärztin nimmt das Mädchen und untersucht es. Zwischenzeitlich löst Dr. Augustin die Plazenta. Sie scheint vollständig zu sein. Weil Frau Lammens aber stark blutet, führt der Oberarzt eine Kürettage, eine Ausschabung des Uterus, durch und entfernt mögliche Plazentareste. Die Blutung wird schwächer. Nadel und Faden werden gereicht, und Cathrin fängt an zu nähen: Stich, überwendeln, Stich, überwendeln ... bis der Uterus vollständig vernäht ist.

Der Anästhesist spritzt der Patientin Oxytocin, damit sich der Uterus kontrahiert. Eine atone Blutung wäre lebensbedrohlich! Die Spritze wirkt schon nach Sekunden, und die Gebärmutter ist gut kontrahiert. "Blutdruck und Puls sind im grünen Bereich", verkündet der Anästhesist erleichtert. "Frau Lammens stabilisiert sich allmählich."

Auch die Kinderärztin hat eine erfreuliche Nachricht: "Dem Mädchen geht es gut. Es wiegt 1.860 Gramm. Das ist zwar viel leichter, als in der 35. Schwangerschaftswoche normal ist, aber der APGAR-Index* ist mit 8-8-9 in Ordnung." Zum Überwachen und Päppeln kommt die Kleine auf die Frühgeborenenstation.

Die Mutter wird auf die Wachstation verlegt und bekommt zur weiteren Krampfprophylaxe einen Magnesiumtropf.

 

Erneute Schwangerschaft? Risiko - aber kein Tabu

Nach der OP bespricht Dr. Augustin mit Cathrin den Fall.

"Das HELLP-Syndrom ist eine äußerst gravierende Schwangerschaftskomplikation", erklärt er seiner Assistentin. "Bei Frau Lammens kam erschwerend hinzu, dass sie neben den üblichen Symptomen auch noch einen eklamptischen Anfall hatte. Jetzt müssen wir abwarten. Kontrollieren Sie die Vital- und Laborparameter engmaschig. Besonders die Blutdrücke sollten sie im Auge behalten und senken. Denken Sie daran: Mit der Geburt ist die Gefahr nicht unbedingt gebannt. Jeder dritte HELLP-Fall ereignet sich postpartal!"

Doch Frau Lammens erholt sich rasch. Die Blutdruckwerte steigen nicht wieder. Bereits am Folgetag liegen die Thrombozyten bei 107.000/µl. Die Leberwerte sinken, und die Patientin kann ein Zimmer auf der Normalstation beziehen.

Als Cathrin drei Tage später Familie Lammens bei den Wöchnerinnen besucht, hat sich der Schrecken gelegt. Bald kann auch die kleine Leonie nach Hause.

Doch Frau Lammens hat noch etwas auf dem Herzen: Sie fragt Cathrin, wie denn das mit künftigen Schwangerschaften sei. Ihre Oma habe bei der Geburt ihrer Mutter auch eine "Schwangerschaftsvergiftung" gehabt. Weil beide damals nur unter dramatischen Umständen und dem Himmel sei Dank überlebt hätten, sei ihre Mutter ein Einzelkind geblieben. "Gilt das auch für Leonie?", fragt Frau Lammens leise.

Da kann Cathrin ihre Patientin - zum Teil - beruhigen. Sie erklärt ihr, dass sie zwar ein höheres Risiko für eine erneute Präeklampsie habe. Das schließe aber einen erneuten Kinderwunsch nicht prinzipiell aus. Man wisse ja nun um diese Veranlagung - und da könne man zum Beispiel den Blutdruck und die Laborwerte noch engmaschiger kontrollieren. "Und Sie selbst sollten Stress und Ärger von sich fern halten!", rät ihr Cathrin eindringlich und fügt dann augenzwinkernd hinzu: "Und den nächsten Umzug machen Sie dann vielleicht besser erst, wenn Ihr zweites Kind auf der Welt ist ..."

 

Mein Studienort

Medizinstudenten berichten aus ihren Unistädten

Werde Lokalredakteur Die Unistädte auf Google Maps
Medizin im Ausland

Erfahrungsberichte und Tipps aus über 100 Ländern

Erfahrungsbericht schreiben Auslands-Infopakete