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  • Björn Wuttig
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  • 05.12.2014

Koordinator im Chaos - Notfallmanagement bei Massenanfall von Verletzten

In unserer hochmobilen Welt können sich jederzeit und überall Unfälle ereignen, bei denen mehr Menschen verletzt werden, als die vor Ort verfügbaren Rettungskräfte bewältigen können. Damit dann angesichts der knappen Ressourcen kein Chaos ausbricht, ist wichtig, dass sich alle Beteiligten an exakt festgelegte Regeln halten.

 

 

Massenanfall von Verletzten, Foto: Björn Wuttig

Es ist ein typischer, ereignisloser Tag in Neustadt*. Man meint die Kirchturmuhr ticken zu hören. Plötzlich erfüllt ein hässliches Krachen und Quietschen die Luft. Menschen, die in der Innenstadt unterwegs sind, halten inne und schauen sich irritiert um. Sekunden später laufen bei der Rettungsleitstelle die Drähte heiß. Mehrere Anrufer melden gleichzeitig, dass in der Nähe des Bahnhofs die vollbesetzte Stadtbahn in einen PKW gerast sei. Vermutlich sind mehrere Menschen verletzt – einige davon schwer.

 

Die Leitstelle alarmiert sofort einen Notarzt, zwei Rettungswagen und die Feuerwehr. Auf der Anfahrt erfahren der junge Notarzt und der Rettungsassistent (RA) des Not­arzteinsatzfahrzeuges (NEF), dass Personen im PKW ein­ge­klemmt sind. In der Bahn seien Fahrgäste schwer gestürzt. Als das NEF an der Einsatzstelle eintrifft, sind bis auf einen weiteren Rettungswagen noch keine anderen Kräfte vor Ort. Auf einen Blick sieht der Notarzt mehrere Verletzte.

 

Doch bevor er diesen helfen kann, muss er sich zuerst einen Überblick verschaffen. Durch eine aufgesprengte Tür gelangen er und der Rettungsassistent in die Bahn. Dort bietet sich ihnen ein Bild der Verwüstung. Alle Verletzten werden von ihnen gesichtet und in vier Sichtungskategorien eingeteilt (Tabelle). Den Grad der Traumata erfassen sie auf einer Liste. Zudem registrieren sie die erfassten Personen mit einem Filzstift auf der Haut und nummerieren sie der Reihe nach durch**.

 

Der Notarzt zählt fünf Schwerstverletzte: Drei haben ein Polytrauma mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Eine dieser Personen wird gerade von Ersthelfern reanimiert. Zwei PKW-Fahrer sind in ihrem Auto eingeklemmt und haben durch den Fahrzeugbrand Rauchgasinhalationen und zweitgradige Verbrennungen erlitten. Acht weitere Personen sind mit oberflächlichen Wunden sowie Unterarmfrakturen leicht verletzt. Die übrigen Fahrgäste sind unverletzt, sitzen und stehen zum Teil aber desorientiert herum.

 

Versorgung eines verletzten Patienten, Foto: Björn Wuttig

 

Jetzt gilt es, der Rettungsleitstelle möglichst rasch eine qualifizierte Lagebeschreibung zu geben. Per Funk informiert der RA die Leitstelle über die Patientenzahl und die Art der Verletzungen. Zudem löst er das Stichwort „MANV“ aus (Massenanfall von Verletzten). So wird ein Notfall bezeichnet, bei dem die Zahl der Patienten die Kapazität des zuständigen Rettungsdienstes übersteigt. Dazu können auch Schnelleinsatzgruppen des Sanitäts- und Betreuungsdienstes (SEG) und das Technische Hilfswerk (THW) gehören.

 

Bei einem überschaubaren MANV kann diese Ka­pazität von örtlichen Rettungsdiensten aufgebracht werden. Ist der MANV so umfangreich, dass Kräfte aus Nachbarregionen angefordert werden müssen, spricht man rettungstechnisch von einer „Katastrophe“. Während der RA mit der Leitstelle spricht, bittet der Notarzt per Megafon alle gehfähigen Betroffenen, sich zu dem Rettungswagen außerhalb der Gefahrenzone zu begeben. Somit ist schon eine erste Sammelstelle („Patientenablage“) eingerichtet.

 

Behandlung nach Ranglisten

Der Notarzt, der als Erster zu einem MANV kommt, hat keine einfache Aufgabe. Er darf sich nicht in Einzelschicksalen verlieren, sondern muss versuchen, die Lage möglichst rasch zu überblicken und die Grundlage für eine strukturierte Versorgung zu schaffen. Um dies möglichst effektiv durch­führen zu können, muss er sich vom Prinzip der Indiviualversorgung lösen. Dieser Denkansatz hat seinen Ursprung im 16. Jahrhundert und stammt aus der Militärmedizin. Im Prinzip geht es darum, dass sich bei einem Engpass in der Notfallversorgung die Einsatzkräfte nicht mit der Rettung relativ hoffnungsloser Fälle verzetteln, während nicht weit entfernt andere, die gute Überlebenschancen haben, vernachlässigt werden.

 

Um das zu vermeiden, müssen die Patienten in Behandlungskategorien aufgeteilt werden. Der französische Sanitätsdienst prägte in den 1930er Jahren für dieses Vorgehen den Begriff der „Triage“ („Einteilung“): Damit ist gemeint, dass die Patienten erst hinsichtlich ihrer Dringlichkeit gesichtet werden, bevor die eigentliche Behandlung beginnt.

 

 

Passiert heute ein MANV, ist deshalb die Hauptaufgabe des ersten Notarztes und RA, sobald sie am Unfallort eintreffen, die Sichtung der Verletzten. Dabei dürfen sie sich nicht damit aufhalten, alle Verletzten körperlich genau zu untersuchen. Stattdessen sollten sie eine Einstufung nach dem an der Uniklinik München weiterentwickelten STaRT-Schema vornehmen („Simple Triage and Rapid Treatment“, Kasten S. 50). Je nach Vitalgefährdung kann damit binnen 30–120 Sek. eine Sichtungskategorie (SK) festgelegt werden. Während dieser Sichtung ist zunächst nur eine eingeschränkte Erstversorgung im Sinne einer „Ersten Hilfe“ möglich.

 

So kann es sein, dass jemand mit verlegten Atemwegen vorerst nur in der stabilen Seitenlage gelagert wird. Danach erfolgt dann je nach farbiger Kennzeichnung eine sofortige (SK1) oder eine dringende Behandlung (SK2). Leichtverletzte (SK3) werden mit niedrigem Personalaufwand ver­sorgt. Sind die Res­sourcen extrem limitiert, gibt es noch die SK4 für hoffnungslose Fälle, die nur „palliativ“ betreut werden sollen. Dieser medizinische Ausnahmezustand endet erst dann, wenn so viele Rettungskräfte vor Ort sind, dass zu einer ­individuellen Versorgung zurückgekehrt werden kann.

 

Devise: „Work and run“ statt „Stay and play“

Bis zum Eintreffen des Leitenden Notarztes (LNA) hat der erst­eingetroffene Notarzt die Leitung. Er ist auch gegenüber den nachrückenden Notärzten weisungsbefugt. Das kann für einen jungen, noch unerfahrenen Arzt eine große Herausforderung sein. Einen ähnlichen Verantwortungszuwachs erfährt der ersteintreffende RA.

 

 

Versorgung im Patientenzelt, Foto: Björn Wuttig

Bis der Organisatorische Leiter Rettungsdienst (OrgL) eintrifft, übernimmt er die einsatztaktische Abwicklung und unterstützt den Notarzt bei der Sichtung und der Sicherung der Vitalfunktionen der Schwerstverletzten. Er hält Kontakt zur Rettungsleitstelle und kümmert sich darum, dass Patientenablagen eingerichtet werden. Dorthin bringt die Feuerwehr gerettete Patienten und übergibt sie an den Rettungsdienst, der dann die Patienten wiederum auf Behandlungsplätze aufteilt.

 

Sobald der LNA eintrifft, übernimmt er die medizinische Führung. Im Rahmen der Übergabe erkundet er zusammen mit dem ersten Notarzt erneut die Einsatzstelle und legt dann zusammen mit dem meist mittlerweile auch eingetroffenen OrgL für die Patienten die Transportmittel und -ziele fest. Dabei achtet der LNA darauf, dass einzelne ­Kliniken nicht überlastet werden.

 

Zudem berät er den Gesamteinsatzleiter (EL), der meist von der Feuerwehr ist, in medizinischen Fragen und veranlasst eventuelle Nach­forderungen von weiterem medizinischen Material und Personal. Neben den Rettungskräften des regulären Rettungsdienstes sind dem LNA auch unterstützende Schnellein­satzgruppen des Sanitäts- und Be­­treuungsdienstes (SEG) unterstellt. Angesichts dieser Fülle von Aufgaben ist verständlich, dass der LNA – Ausnahmen vorbehalten – selbst keine Behandlungen übernehmen sollte.

 

Diese Trennung ist auch deshalb wichtig, weil der LNA so ein Ziel im Auge behalten kann, das die behandelnden Notärzte gerne verdrängen: den zügigen Abtransport der Patienten in die Klinik. Viele Notärzte sind bei einem MANV zu sehr im System „Stay and play“ gefangen und versuchen, vor Ort für ihre Patienten eine Art „Optimalversorgung“ zu erreichen.

 

Versorgung im Patientenzelt, Foto: Björn Wuttig

 

Dabei sind bei einem MANV Maßnahmen wie eine elektive Intubation oder die Therapie eines Hochdruckes nicht zielführend. Für die intensive Versorgung von schwerstverletzten Patienten bleibt schlicht keine Zeit. Zudem ist eine „echte“ Optimalversorgung nur in der Klinik möglich. Deshalb heißt die Devise anstatt „Stay and play“ eher „Work and run“. Übersetzt: „Rein ins Auto und ab in die Klinik!“

 

Dieser Zeitdruck impliziert auch, dass es manchmal keinen Sinn hat, auf den LNA zu warten, damit dieser erneut alle Patienten sehen kann. Sinnvoller kann sein, vital bedrohte Patienten mit dem erstbesten verfügbaren Rettungsmittel in eine Klinik zu transportieren, eventuell auch mit einem weniger notfallmedizinisch ausgestatteten Krankenwagen (KTW). Denn wenn nach einem Unfall mehrere Pa­tienten zu verbluten drohen, ist das in einem Zelt auf einem Behandlungsplatz kaum zu therapieren. Solche Personen müssen in eine Klinik.

 

Keine Angst! Wir sind gewappnet ... oder?

In Neustadt ist die Situation bald unter Kontrolle. Die Feuerwehr befreit die eingeklemmten Patienten. Der ersteingetroffene Notarzt schickt eine Person, die wegen einer Subamputationsverletzung zu verbluten droht, direkt mit dem vorhandenen RTW in die Klinik. Kurz darauf treffen weitere RTWs und KTWs am Unfallort ein – zusammen mit dem LNA, der von da an gemeinsam mit dem OrgL die Verteilung der Patienten auf die umliegenden Krankenhäuser übernimmt.

 

Natürlich laufen MANVs nicht immer so „glimpflich“ ab. Bei Großschadensfällen wie Zugkatastrophen oder Busunfällen auf Autobahnen sind oft schon beim Eintreffen der ersten Rettungskräfte dutzende Menschen tot. Zudem gibt es Situationen, die auch nichtmedizinische Implikationen haben, die die Rettung von Betroffenen enorm erschweren. Dazu gehören z. B. Amokläufe in Gebäuden, bei denen Verletzten zunächst nicht geholfen werden kann, weil sich der Täter noch vor Ort befindet. Oder Szenarien wie die Massenpanik bei der Love-Parade in Duisburg, wo die Rettungskräfte wegen der Menschenmassen erst mit Verzögerung zu den Pa­tienten gelangen können.

 

Viele Bundesländer haben in den letzten Jahren für die verschiedensten ­Szenarien Regeln entworfen. Für MANV-Lagen bei Großereignissen wie der Fußball-Weltmeisterschaft oder Popkonzerten müssen spezielle Strukturen vorhanden sein. Auch für die Bewältigung von Terrorangriffen im Stile von „9/11“ oder Madrid werden Pläne geschmiedet – sogenannte „Ü-MANV“-Szenarien, die von über 1.000 Verletzten ausgehen. Die Bundesregierung sieht Deutschland selbst für den Fall von ABC-Großschadensfällen gut gewappnet. Die Rettungs-Infrastruktur ist dicht gewebt. Zudem stehen hierzulande insgesamt 1,8 Millionen ehrenamtliche Helfer bereit, die zusätzlich mobilisiert werden können, wenn die Zahl der professionellen Helfer nicht mehr ausreicht.

 

Insofern ist das Menschenmögliche getan. Ist man dann tatsächlich bei einem MANV aktiv als Retter dabei, gilt vor allem: Man darf sich von der Angst vor dem Versagen nicht übermannen lassen und muss Ruhe bewahren. Bei einem solchen Vorfall ist es nur menschlich, dass nicht alles optimal funktioniert. Insofern sollte man sich in einer derartigen Situation von einem über­triebenen Absolutheitsanspruch verabschieden. Auch der beste Plan und der beste Rettungsdienst können die Folgen eines schicksalhaften Ereignisses nicht ungeschehen machen. Wichtig ist, dass jeder sein Bestes gibt. Mehr geht nicht.

 

Präklinisches Management bei MANV

 

STaRT-Schema (Simple Triage and Rapid Treatment)

  • Weisen Sie – z. B. per Megafon – alle gehfähigen Patienten an, einen Sammelpunkt aufzusuchen. Gehfähige Personen können generell in die Sichtungskategorie (SK) 3 eingeordnet werden, müssen aber baldmöglichst nochmals auf kritische Befunde gecheckt werden (z. B. Tachypnoe, pO2 < 90%, Amputationsverletzung, Rauchgas­inhalation, Verbrennung > 20% KOF).
  • Prüfen Sie die Atmung! Patienten, bei denen ein Atemstillstand nach dem Freimachen der Atemwege persistiert, gelten als verstorben. Atmet der Patient sehr schnell (f > 30/min.), muss er sofort behandelt werden (SK1).
  • Ist die Atmung regulär, prüfen Sie den Kreislauf. Können Sie keinen Puls tasten, wird der Patient sofort behandelt (SK1). Drücken Sie auf das Nagelbett des Patienten! Dauert die Rekapillarisierung länger als 2 Sek., könnte ein Schock vor-liegen (alternativ: Blutdruck: < 90 mmHg). Auch diese Patienten gehören in SK1. Wenn der Patient stark blutet, leiten Sie einen Helfer zur Blutstillung an.
  • Prüfen Sie den Bewusstseinszustand. Bewusstlose Patienten bzw. Patienten, die unfähig sind, einfachen Anweisungen zu folgen, werden in SK1 eingeteilt.
  • Alle anderen Patienten werden in SK2 eingeteilt und zu einem Verletzten­behandlungspunkt gebracht (dort weitere Untersuchung u. a. mit Kurz- bzw. Schmerzanamnese, weitere Kontrolle der Vitalfunktionen, Suche nach Traumata, z. B. an Thorax und Extremitäten).
  • Wichtig: Eine Einteilung in SK4 („hoffnungslos“) findet nur statt, wenn die Ressourcen des Rettungsdienstes extrem limitiert sind (z. B. beim Katastrophenfall).

 

Goldene Tipps bei MANV

  • Bewahren Sie Ruhe und verschaffen Sie sich zuerst einen Überblick!
  • Gehen Sie klar und strukturiert vor.
  • Vorrang haben die Sichtung der Pat. und die Erkundung der Einsatzstelle!
  • Geben Sie eine qualifizierte Lage­meldung an die Leitstelle!
  • Kümmern Sie sich darum, dass vor-handene Kräfte optimal eingesetzt werden.
  • Übergeben Sie an den Leitenden Notarzt, sobald dieser eintrifft.

 

Alarmierungsstufen

Je nach Rettungsdienstbereich gelten unterschiedliche Alarmierungsstufen für einen MANV. Bei geringen Kapazitäten eines Rettungsdienstes kann schon bei zwei oder drei Verletzten ein „MANV-Alarm“ ausgelöst werden. In Ballungs­räumen oder Großstädten sind diese Schwellen höher gesetzt, sodass ab fünf Verletzten in einem größeren Rettungsdienstbereich erst die Stufe „MANV1“ ausgelöst wird. Weitere typische Stufen sind: MANV2 bei > 20 Patienten, MANV3 bei > 50 Patienten, MANV4 bei > 200 Patienten, Ü-MANV bei > 1.000 Patienten.

Quelle: Newport Beach Fire Department, Kalifornien (Erstbe­schreibung); LMU München

 

* Die Kasuistik ist fiktiv. Die Abläufe sind an das Szenario einer ManV-Abschlussübung eines LNA-Lehrgangs in Hannover angelehnt, bei dem auch die Fotos aufgenommen wurden.

** Diese Markierung kann auch mit Farb-bändern oder Umhänge-karten erfolgen.

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