Online-Kurs Notfallmedizin - Fall 7: Bauchschmerzen & Arrhythmie

Zusammengestellt aus dem Fallbuch Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin.

Über das Notfalltelefon auf der Intensivstation werden Sie von der Stationsschwester der internistisch-kardiologischen Allgemeinstation alarmiert: Ein 72-jähriger Patient klage seit etwa 25 Minuten über stärkste Bauchschmerzen. Mit Ihrem Notfallrucksack eilen Sie zu dem Patienten.

Dieser ist wach und reagiert trotz der starken Schmerzen auf Ihre Fragen adäquat. Sie erfahren, dass der Patient amMorgen des gleichen Tages vom Hausarzt eingewiesen worden sei, weil der Patient ein neu aufgetretenes "Herzstolpern" habe. Zusätzlich war der letzte Stuhlgang blutig.

Sie messen folgende Werte: Blutdruck 110/50 mmHg, arrhythmischer Puls 89-130/min, Sauerstoffsättigung 95 %.

Fragen:

1. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Antwort:

Mesenterialinfarkt;

Begründung: Anamnese (Einweisung wegen "Herzstolpern"), Klinik (arrhythmischer Puls [V.a. Tachyarrhythmia absoluta], plötzlicher abdomineller Schmerz, blutiger Stuhlgang)

Merke: Patient mit Herzerkrankung und Bauchschmerz → Mesenterialinfarkt ausschließen!
2. Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?
Antwort:
- Sauerstoffgabe (z. B. 4-8 l/min)
- Periphervenösen Zugang legen;
- Infusion von 500 ml Ringer-Lösung
- Monitoring (EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung)
- ggf. Antikoagulation, z. B. mit Dalteparin (z. B. Fragin s.c.)
3. Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?
Antwort:
- Klinische Untersuchung: Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation des Abdomens (evtl. Zeichen des akuten Abdomens, z. B. Abwehrspannung, bretthartes Abdomen, fehlende Peristaltik)
- Labor (Spätmarker): Leukozytose (> 20.000/ml), Laktat ↑, metabolische Azidose
- EKG: Nachweis von Herzrhythmusstörungen
- Röntgen-Abdomenübersicht: evtl. freie Luft, Flüssigkeitsspiegel
- Abdomen-Sonographie: evtl. Embolusnachweis, verdickte Darmwand als Spätzeichen
- Echokardiographie: evtl. Nachweis eines frei flottierenden Thrombus im linken Herz
- ggf. CT-Angiographie: Ischämie? Mesenterialangiographie (Gold-Standard): zuverlässiger Nachweis/Ausschluss des Mesenterialverschluss (zeitaufwändig!)
- Endoskopie (v. a. Koloskopie): Darmischämie?, Blutung?
- Operativ: Laparotomie bzw. Laparoskopie
4. Wie verfahren Sie weiter mit dem Patienten?
Antwort:
- Schnellstmögliche Reperfusionstherapie:
  - Operativ: Konsil mit einem Kollegen der Chirurgischen Klinik (Entfernung des ischämischen Darmsegments, Embolektomie)
  - oder: systemische Fibrinolyse (z. B. mit rtPA)
  - Interventionelle Radiologie (Fibrinolyse)
- Übernahme auf die Intensivstation
- Therapie der Herzrhythmusstörung