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  • Dr. med. Yvonne Kollrack
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  • 18.12.2015

Tief ins Fleisch – Notfall: Verletzungen durch Waffen

Schäden, die Schuss- und Stichwaffen im Körper verursachen, sind mitunter geradezu absurd komplex. Entsprechend anspruchsvoll ist die Aufgabe, so eine penetrierende Verletzung medizinisch zu versorgen.

Der Schuss hat die Aorta erwischt. Die Patientin droht zu verbluten. Es geht um jede Sekunde! Noch im Schockraum führen die Ärzte eine Thorakotomie durch, um die angeschossene Hauptschlagader abzuklemmen. Patrick* ist begeistert, als er diese Szene abends in einer amerikanischen Ärzteserie sieht. Das ist echte Notfallchirurgie! Voller Vorfreude denkt er an den nächsten Morgen. Dann wird er nämlich eine Famulatur in der Unfallchirurgie antreten. Ob es dort wohl ebenso spannend zugeht? Die Ernüchterung folgt auf dem Fuß. Nachdem er sich am nächsten Tag beim Stationsarzt vorgestellt hat, darf er erst einmal zwei Stunden Blut abnehmen. Dabei stellt er enttäuscht fest, dass kein einziger Patient eine penetrierende Verletzung hat. Der spannendste Fall ist ein Bauarbeiter, dem der Winkelschleifer in den Oberschenkel gerutscht ist ...

       

Lokal: sporadisch. Global: tragisch. 

In der Tat stehen Schuss- und Stichverletzungen in Deutschland eher selten auf der klinischen Tagesordnung. Laut Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wiesen 2011 nur 4,8% der Schwerverletzten solche Traumata auf. In den waffenvernarrten USA sind es mit 21% penetrierenden Verletzungen deutlich mehr. Extrem ist die Situation in Südafrika: Dort sterben jährlich mehr Menschen an Schussverletzungen als an Autounfällen. Patienten mit offenem Thoraxtrauma sind dort so sehr Routine, dass die Ärzte in manchen Kliniken eine besondere Form des Monitorings praktizieren: Ein stabiler Patient mit einer thorakalen penetrierenden Verletzung wird mit einer Thoraxdrainage versorgt und in den Warte raum gesetzt. Kann er eigenständig sitzen bleiben, sind keine weiteren Maßnahmen nötig. Nach 24 Stunden wird die Drainage entfernt, und der Patient geht nach Hause.

 

Im Ernstfall: erst Eigensicherung

Patrick kennt solche Geschichten. Während er weiter die Blutabnahmerunde absolviert schmiedet er deshalb Pläne, mindestens ein PJ-Tertial in Südafrika zu absolvieren. Doch plötzlich sprintet Stationsarzt Dr. Eichner mit Notarztjacke an Patrick vorbei. „Einsatz!“, ruft er ihm zu. „Magst du mitkommen?“ Das lässt Patrick sich nicht zweimal sagen. Wenig später sitzen die beiden im Notarztwagen, wo Dr. Eichner ihm die Meldedepesche reicht: Messerstecherei! Für Ersthelfer eine nicht ungefährliche Situation. Der Arzt erklärt dem Studenten, dass bei solchen Einsätzen zunächst die eigene Sicherheit gewährleistet sein muss, bevor Hilfe geleistet werden kann. Dann gibt er ihm eine Einführung in denkbare Erstmaßnahmen: „Wie bei jedem relevanten Trauma behandeln wir mit dem ABCDE-Schema nach ATLS® (Kasten). Das Monitoring am Unfallort umfasst Sauerstoffsättigung, Puls, Blutdruck und EKG. Wir legen mindestens zwei großvolumige Zugänge und asservieren Blut für Blutbild, Serologie, Gerinnung, Blutgruppe und Ery-Konzentrate.“

 

Bei der Beurteilung dieser Parameter muss man sich bewusst machen, dass Patienten, die durch Waffen verletzt wurden, oft jung und in körperlich guter Verfassung sind. Eine Hypovolämie kann deshalb lange kompensiert werden – bis sie recht plötzlich in einen hämorrhagischen Schock abgleiten. Natürlich muss man auch auf den Thorax horchen: Die Auskultation gibt Aufschluss über einen Pneu oder Hämatopneu. Besteht ein Verdacht, folgt großzügig die Anlage einer oder mehrerer Thoraxdrainagen. Patrick denkt an die gestrige Fernsehserie. „Und wann thorakotomieren wir?“, fragt er hoffnungsvoll. „Am Notfallort so gut wie nie“, antwortet Dr. Eichner. „Bei hohem Blutverlust führen wir eine low-volume resuscitation durch. Das bedeutet, dass der Blutdruck relativ niedrig gehalten wird, um einen weiteren Blutverlust zu minimieren. Im Schockraum besteht die Indikation bei initialer Blutung aus der Thoraxdrainage von mehr als 1,5 l oder mehr als 200 ml/h im Verlauf.“

 

Ein Stich – zwei Höhlen?

Am Einsatzort stürmt Dr. Eichner so schnell die Treppe des Mietshauses hinauf, dass Patrick kaum folgen kann. Angesichts des Polizeiaufgebotes im Treppenhaus wird ihm mulmig. Doch dann wird klar, dass gar kein Kampf stattgefunden hat. Die Patientin hat sich in suizidaler Absicht ein Küchenmesser in den Bauch gestoßen. Dr. Eichner ist bereits dabei, die Wunde am Unterbauch steril zu verbinden. Vom Polizisten hat er sich das Messer zeigen lassen, denn anamnestisch sollte immer erfasst werden, um welche Waffe es sich gehandelt hat. Zudem intubiert er die Patientin.

 

„Bei einem Glasgow Coma Scale kleiner als neun besteht die Indikation zur Intubation“, erklärt Dr. Eichner – und drückt Patrick zum Halten die Infusion in die Hand. „Bei Schuss- oder Stichverletzungen im Bereich der oberen Atemwege an Kopf und Hals kann aber auch eine Koniotomie notwendig sein. Und bei abdominellen Verletzungen sollten prolabierte Darmanteile präklinisch nicht reponiert, sondern steril abgedeckt werden.“ Bei der Patientin liegt eine solche „Eviszeration“ nicht vor. Ebenso wenig gibt es Hinweise auf eine Thoraxverletzung. Diese wären z. B. eine Dyspnoe und ein Hautemphysem als Zeichen eines Pneumothorax oder ein paradoxer Puls und gestaute Halsvenen bei Perikardtamponade oder Spannungspneu.

 

Dr. Eichner entscheidet sich für den bodengebundenen Transport ins Krankenhaus. Während die Patientin zum Rettungswagen transportiert wird, erklärt er Patrick, dass penetrierende Verletzungen des Thorax als Zweihöhlenverletzung oft auch das Abdomen betreffen – und umgekehrt. Fremdkörper, wie im Patienten steckende Messer, sollten belassen und keineswegs am Notfallort entfernt werden. Sie werden vielmehr seitlich gepolstert, stabilisiert und fixiert, um schwere Blutungen bzw. Sekundärschäden zu vermeiden und sie kontrolliert im OP zu entfernen. Ein- oder Austrittswunden am Thorax werden steril und luftdicht abgedichtet, um eine „sucking wound“ – das Einsaugen von Luft und Schmutz durch den negativen intrathorakalen Druck zu verhindern.

 

Bei fraglicher Perforation: OP!

Im Krankenhaus angekommen, wird die Patientin im Schockraum entkleidet und unter achsgerechter Stabilisierung der Wirbelsäule nach weiteren Ein- und Austrittswunden abgesucht. Der Tetanusstatus wird geklärt und für eine breite antibiotische Abdeckung gesorgt. Dann geht’s sofort in den OP – worüber sich Patrick sehr wundert. Die Wunde sah doch eigentlich recht oberflächlich aus. Ist da eine OP nicht übertrieben? Doch Dr. Eichner erklärt ihm, dass bei Stichverletzungen der Bauchwand auch bei fraglicher Perforation des Peritoneums mindestens eine Laparoskopie indiziert ist.

 

Durch Verschiebung der Gewebeschichten kann ein Kulissenphänomen vorliegen und die tatsächliche Tiefe des Stichkanals verschleiert werden. Das gilt auch für andere Körperregionen. Bei sicherer Perforation nach intraabdominell, beim instabilen Patienten und bei Schussverletzungen ist die sofortige Laparotomie und Vier-Quadranten-Exploration samt Inspektion der Bursa omentalis notwendig. Arterielle Blutungen werden umstochen bzw. bei größeren Gefäßen genäht oder gepatcht. Venöse Blutungen werden tamponiert. Oft sind Second-look-Relaparotomien erforderlich.

 

Thorakale Messerstichverletzung: Bei penetrierenden Verletzungen im Thoraxraum ist die Gefahr eines Spannungspneumothorax besonders hoch. Besteht der Verdacht, muss noch am Unfallort eine Thorax-drainage gelegt werden. Im Patienten steckende Fremdkörper dürfen keinesfalls am Einsatzort entfernt werden. Sie werden gepolstert und fixiert, um Sekundärschäden und innere Blutungen zu vermeiden.

Schockwellen im Fleisch

Während die Patientin operiert wird, gehen Dr. Eichner und Patrick in die Kantine. Patrick liest auf seinem Smartphone, dass bei einer Schießerei in Texas zwei Menschen schwer verletzt wurden. Er fragt, wie man sich in solchen Fällen als Notarzt ein Bild von den Verletzungen macht. „Zunächst muss man den ganzen Körper nach Schusswunden absuchen“, erklärt Dr. Eichner. „Dabei gilt es, nach Ein- und Austrittsverletzungen zu differenzieren.“ Einschusswunden sind eher rund. Eventuell finden sich um die Wunde Schmauchzeichen. Die Austrittswunde sieht dagegen sternförmig zerrissen und unregelmäßig begrenzt aus. Durch die unterschiedlichen Gewebewiderstände im Körper wird das Projektil abgelenkt, sodass von der Position der Eintritts- zur Austrittswunde nicht auf den Verlauf des Schusskanals geschlossen werden darf. Dabei sollte man sich allerdings hüten, aus der Größe der Eintrittswunde auf das Ausmaß der inneren Verletzung zu schließen.

 

Die eigentliche Dimension des Traumas wird von einer ganzen Reihe von Faktoren bestimmt. Besonders wichtig ist die kinetische Energie des Projektils, die von seiner Geschwindigkeit, Masse und Form abhängig ist. Daneben sind die Flugbahn und die Dichte bzw. Elastizität des penetrierten Gewebes relevant. Die an das Gewebe abgegebene Energie führt innerhalb von Millisekunden zu einer Höhlenbildung um den Schusskanal, die dann sofort wieder kollabiert. Bei einer Projektilgeschwindigkeit von > 600 m/s kann diese „Kavitation“ bis zum vierzigfachen des Projektildurchmessers betragen. Lungengewebe ist z. B. sehr elastisch und besitzt eine geringe Dichte. Dort ist auch die Kavitation gering. Milz und Leber hingegen besitzen eine hohe Dichte und geringe Elastizität. Somit wird viel Energie absorbiert, und die Kavitation führt zu ausgeprägten Zerstörungen. Am Knochen kommt es zu Zertrümmerungen – die Splitter können zu sekundären Verletzungen führen. Auch die Schockwelle mit einer Ausbreitung von bis zu 1.500 m/s trägt zum Gewebeschaden bei.

 

Diese Beschreibung macht Patrick nachdenklich: „Das sind ja richtige Explosionen, die sich da im Körper der Getroffenen abspielen!“ Dr. Eichner nickt. „Ja. Die Behandlung dieser Verletzungen ist sicher aufregend und anspruchsvoll. Aber oft sind sie so schlimm, dass man den Patienten nicht mehr retten kann. Stell dir vor: In Südafrika wird alle acht Stunden eine Frau von ihrem Partner erschossen oder erstochen. In den USA wird jedes fünfzigste Kind in einem Traumazentrum wegen einer Schussverletzung behandelt – viele sterben. Glaub mir: Wenn man als Arzt damit täglich zu tun hat, macht das keinerlei Freude.“ Mit diesen Worten im Kopf schleicht sich Patrick zurück auf Station. Ist das mit dem PJ in Südafrika doch keine so gute Idee? Jetzt macht er erst einmal die Blutabnahmen fertig. Irgendwie kommt ihm das plötzlich gar nicht mehr so langweilig vor: Ziel … Stich … Treffer – und ethisch völlig unbedenklich.

 

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