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- Thomas Krimmer
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- 11.12.2015
Über den Wolken - Notfallversorgung im Flugzeug
Durch die steigende Zahl an Flugreisen, der wachsenden Zahl an Passagieren, sowie langer Immobilisation auf Langstreckenflügen steigt zunehmend auch die Zahl der medizinischen Notfälle an Bord. Doch welche Möglichkeiten hat man als Mediziner, einen Notfallpatienten im Flugzeug zu behandeln? Ein Überblick über medizinische und rechtliche Rahmenbedingungen an Bord.
- Basierend auf dem Review “In-Flight Medical Emergencies during Commercial Travel” von Jose V. Nable, erschienen im New England Journal of Medicine, 2015 -
Mit einem großen Seufzer lässt sich Lena in ihren Flugzeugsessel fallen. Endlich ist es so weit: Sie startet in ihren langersehnten Urlaub nach New York. Nach dem anstrengenden letzten Studienjahr und dem Hammerexamen, hat sie sich die Auszeit redlich verdient. Ein paar Stunden später döst sie friedlich und träumt vom Big Apple. Plötzlich weckt sie eine Durchsage: „Wegen eines Notfalls werden anwesende Ärzte und Pfleger gebeten, sich beim Kabinenpersonal zu melden“. Lena erstarrt in ihrem Sitz. Hoffentlich ist ein erfahrener Arzt anwesend! Vorsichtig lugt sie durch die Reihen – niemand steht auf!
Also spricht Lena die Stewardess an und lässt sich zur Patientin bringen. Diese sitzt zitternd im Stuhl. Lena setzt sich neben sie und versucht sie in ein beruhigendes Gespräch zu verwickeln. Am Ende stellt sich raus, dass die Dame nur einen kurzen Angstanfall hatte, ausgelöst von den Turbulenzen über dem Atlantik. Doch was, wenn die Patientin in Lebensgefahr gewesen wäre?
Wie müssen sich Ärzte bei Notfällen im Flugzeug verhalten?
Neben den üblichen Algorithmen einer Vielzahl von Notfällen muss man sich im Flugzeug vor allem mit den folgenden Fragen auseinandersetzen: Welche Ressourcen stehen mir überhaupt zur Verfügung, um den Patienten adäquat behandeln zu können? In welchen Fällen ist die Entscheidung gerechtfertigt, den nächstgelegenen Flughafen anzufliegen? Wie ist die aktuelle Rechtlage auf internationalen Flugreisen, wenn man vom Passagier zum Ersthelfer wird? Und wer darf im schlimmsten Fall den Tod eines Patienten feststellen?
Es ist allerdings äußerst schwierig, abzuschätzen, wie oft es zu medizinischen Notfällen auf Flugreisen kommt, da es hierfür kein verpflichtendes Meldesystem gibt. Derzeit wird aufgrund der aktuellen Studienlage angenommen, dass bei einem von insgesamt ca. 604 Flügen ein medizinischer Notfall vorkommt. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass diese Zahlen längst nicht alle an Bord vorkommenden Notfälle erfassen, da unkomplizierte medizinische Zwischenfälle oftmals gar nicht erst gemeldet werden.
Medizinische Rahmenbedingungen
Wenn während eines Fluges ein medizinischer Notfall auftritt, stehen Ärzten und ggf. Medizinstudenten einige Ressourcen zur Verfügung: Die Federal Aviation Administration (FAA) in den USA legt beispielsweise fest, dass US-amerikanische Fluglinien diverse Erste-Hilfe-Koffer mit Basisausstattungen wie Verbandsmaterial mit sich an Bord führen müssen. In mindestens einem dieser Erste-Hilfe-Koffer müssen folgende zusätzliche Elemente zur medizinischen Versorgung enthalten sein:
Inhalte eines Notfallsets im Flugzeug
Diagnostisches Zubehör
• Blutdruckmessgerät
• Stethoskop
• Handschuhe
Atemwegssicherung und Beatmung
• Oropharyngealtuben
• Masken-Beutel-Beatmungsmasken (3 Größen)
• CPR Beatmungsmasken (3 Größen)
Intravenöse Zugänge
• Venenverweilkanülen und Zubehör
• NaCl-Lösung 0.9%, 500 ml
• Infusionsbesteck
• Kanülen/Nadeln
• Spritzen
Medikamente
• Nicht sedierende Analgetika (Tabletten)
• Antihistaminika (Tabletten)
• Antihistaminika (Injektionen)
• Aspirin
• Atropin
• Bronchodilatator (inhalativ)
• Glucose, 50%
• Adrenalin, 1:1000 Lösung
• Adrenalin, 1:10000 Lösung
• Intravenöses Lidocain
• Nitroglycerin Tabletten
Zudem muss mindestens ein automatisierter externer Defibrillator an Bord sein. Allerdings ist bei den medizinischen Gegenständen im Flugzeug zu beachten, dass diese in der Regel nur in einer Standardgröße verfügbar sind, das heißt, es gibt z.B. oftmals keine speziellen Beatmungsmasken für Kinder. Aus diesem Grund empfiehlt die Aerospace Medical Association (AsMA) aktuell ein erweitertes Notfallset für Fluggesellschaften.
Da nicht davon ausgegangen werden kann, dass medizinisches Fachpersonal wie Ärzte, Pfleger, Rettungsassistenten, etc. bei jedem Flug an Bord sind, haben die meisten Airlines Verträge mit medizinischen Beratungsdienstleistern an Land abgeschlossen, die im Notfall Handlungsempfehlungen aussprechen können. Auch Ersthelfer an Bord können diese Dienstleister im Ernstfall kontaktieren, um über das weitere Vorgehen Rücksprache zu halten. In medizinischen Notfallsituationen, die mehr als einen Ersthelfer erfordern, kann ein Arzt/Pfleger/Rettungsassistent/Ersthelfer auch andere Passagiere an Bord bitten, ihn zu unterstützen.
Die Federal Aviation Administration (FAA) schreibt des Weiteren vor, dass das Flugzeugpersonal alle zwei Jahre einen Erste-Hilfe-Kurs absolvieren muss, wobei auch die Basismaßnahmen der Wiederbelebung (CPR) sowie der Einsatz eines externen Defibrillators Inhalte dieses Kurses ist.
Rechtliche Rahmenbedingungen für Ersthelfer
Ein Arzt, der im Flugzeug Erste Hilfe leistet, erzeugt durch die Behandlung des Patienten ein Arzt-Patienten-Verhältnis mit den dazugehörigen Verpflichtungen und dem entsprechenden Haftungsrisiko. Die Haftung ist dabei durch die Gesetze des Landes festgelegt, in dem das Flugzeug registriert ist. Diskutabel ist jedoch auch, ob eventuell auch die Gesetze des Landes, in dem der Notfall passierte oder Gesetze der Länder, in dem Arzt und Patient als Bürger registriert sind, zur Anwendung kommen.
Medizinisches Fachpersonal aus den USA hat so zum Beispiel auf Flugreisen bei registrierten US-amerikanischen Airlines keine gesetzliche Verpflichtung, bei medizinischen Notfällen einzuschreiten. Jedoch wird dieses Recht aufgrund ethischer Verpflichtungen im Notfall zum Glück selten wahrgenommen. Andere Länder wie z.B. Australien sowie viele Länder der EU dagegen schreiben gesetzlich vor, im Notfall helfen zu müssen.
Aufgrund dieser etwas schwammigen Rechtslage in den USA verabschiedete der Kongress der Vereinigten Staaten im Jahr 1998 den Aviation Medical Assistance Act (AMAA), der medizinische Ersthelfer vor Haftungsansprüchen schützt. Dieses Gesetz richtet sich also an rechtliche Forderungen, die im Rahmen von Inlandsflügen oder internationalen Flügen, die US-amerikanische Bürger oder Fluggesellschaften einschließen. Dadurch sollen Ersthelfer auf Flugreisen ermutigt werden, im Notfall einzuschreiten.
Der AMAA lässt nur Haftungsansprüche zu, falls der Patient beweisen kann, dass der medizinisch geschulte Ersthelfer grob fahrlässig gehandelt hat oder ihm absichtlich Schaden zugefügt hat. Das wäre zum Beispiel der Fall, wenn ein alkoholisierter Arzt den Patienten behandeln würde.
Nachdem der medizinische Notfall behandelt wurde, sollte der Arzt die Art der Behandlung dokumentieren, was den jeweiligen Formalitäten der Airline entsprechen sollte. Auch für Notfälle an Bord eines Flugzeugs gilt selbstverständlich für alle Mitreisenden die Schweigepflicht, sodass die Privatsphäre des Patienten berücksichtigt wird. Im schlimmsten Fall ist nur ein Arzt rechtlich befugt, den Tod des Patienten festzustellen.
Außerdem sollte das Flugpersonal stets ausreichend medizinische Rückmeldung während der Notfallversorgung erhalten, um den Hilfeleistenden – und damit auch den Patienten – bestmöglich unterstützen zu können und um das Flugzeug gegebenenfalls zum nächstmöglichen Flughafen umleiten zu können.
Hauptmerkmale des Aviation Medical Assistance Act (AMAA)
● Der rechtliche Schutz des AMAA gilt nur für die geleistete Behandlung bei medizinischen Notfällen, nicht z.B. für medizinische Ratschläge außerhalb einer Notfallsituation.
● Medizinisch geschulte Ersthelfer müssen vorab nicht von Anwesenden um Hilfe gefragt werden, bevor diese sich um den Patienten kümmern, um den rechtlichen Schutz des AMAA zu erhalten.
● Der AMAA verleiht medizinischem Fachpersonal keine gesetzliche Vollmacht über Entscheidungen über das Flugzeug oder das Flugpersonal. Das heißt, medizinisches Fachpersonal kann nicht haftbar oder verantwortlich gemacht werden, wenn der Pilot nicht den Empfehlungen eines Arztes folgt, z.B. das Flugzeug zu einem nächstgelegenen Ort umzuleiten.
● Der AMAA macht medizinischem Fachpersonal nicht haftbar oder verantwortlich für Schädigungen oder Verletzungen des Patienten, die durch unpassende medizinische Ausrüstung der Airline entstanden sind.
● Medizinisches Fachpersonal wird nicht bei der Behandlung eines Patienten an Bord von seinen gesetzlichen Verpflichtungen entbunden (d.h. man darf nicht fahrlässig handeln).
Die häufigsten Notfälle
Synkopen
Einer der mit Abstand häufigsten medizinischen Zwischenfälle an Bord eines Flugzeugs ist die Synkope, die bis zu 37,4% aller Notfälle ausmacht. Insbesondere Übermüdung und Dehydrierung der Passagiere bei langen Flugreisen sowie die – bedingt durch die Klimaanlage des Flugzeugs- trockene Luft an Bord tragen bei Flugreisen wesentlich zum Auftreten von Synkopen bei.
Dyspnoe
Atemwegsbeschwerden machen laut aktueller Studienlage ca. 12% aller Notfälle im Flugzeug aus. Insbesondere die reduzierte Sauerstoffversorgung im Flugzeug kann zu akuten klinischen Verschlechterungen von Patienten mit vorbekannten Atemwegserkrankungen (COPD, Asthma, etc.) führen. Zudem können Patienten mit pulmonaler Hypertonie eine gefährliche Hypoxie entwickeln, sobald das Flugzeug in der Startphase an Höhe gewinnt. Aus diesem Grund sind diese Patienten im Notfall in erster Linie mit Sauerstoff zu versorgen. Patienten mit einer Sauerstoffsättigung in Ruhe von etwa 92% auf Höhe des Meeresspiegels wird geraten, mit zusätzlichem Sauerstoff zu reisen. Dies kann im Vorfeld mit den entsprechenden Airlines arrangiert werden.
Bewusstseinsstörungen
Es gibt unzählige Ursachen qualitativer und quantitativer Bewusstseinsstörungen, die man gerade auf Flugreisen im Kopf haben sollte, da diese häufige medizinische Notfälle an Bord darstellen. Bewusstseinsstörungen können z.B. metabolisch, vaskulär, toxisch, traumatisch oder infektiös bedingt sein. Auf Flugreisen sind beispielsweise epileptische Anfälle und postiktale Zustände für ca. 5,8% dieser Bewusstseinsveränderungen verantwortlich, in nur ca. 1,6% ist ein Diabetes mellitus Auslöser einer solchen Veränderung.
Trauma
Traumata treten während Flugreisen verhältnismäßig oft auf, sind jedoch auf Verkehrsflugreisen meist nur gering ausgeprägt und sind in den meisten Fällen eine Folge von stumpfer Krafteinwirkung bei Flugturbulenzen. Je nach Art und Ausprägung der Turbulenzen und patientenspezifischen Faktoren (Alter, medizinischer Zustand, Einnahme von Antikoagulanzien) kann es hierbei auch zu größeren Verletzungen kommen, die vom medizinisch geschulten Ersthelfer in Betracht zu ziehen sind.
Psychiatrische Notfälle
Psychiatrische Notfälle machen ca. 3,5% aller Notfälle im Flugzeug aus. Zu den potenziellen Auslösern gehören unter anderem lange Check-in Zeiten, verstärkte Sicherheitsvorkehrungen, verspätete Flüge, enge Flugkabinen und Alkoholkonsum. Da solche psychiatrischen Akutpatienten auch ein wesentliches Sicherheitsrisiko darstellen können, muss rasch abgeklärt werden, ob es sich gegebenenfalls nur um eine organische Ursache handelt, die leicht zu beheben ist (z.B. Hypoglykämie). Da die medizinischen Notfallsets an Bord keinerlei Sedativa enthalten, kann unter Umständen eine Fixierung des Patienten notwendig werden, um seine und die Sicherheit anderer Passagiere zu gewährleisten. Diese darf jedoch nur dann durchgeführt werden, wenn alle Versuche, die Situation zu deeskalieren und den Patienten zu beruhigen fehlgeschlagen sind.
Herzstillstand
In nur etwa 0,3% der Notfälle auf Flugreisen kommt ein Herzstillstand vor, jedoch ist dieser medizinische Notfall nicht zu unterschätzen, da er für wiederum ca. 86% aller Todesfälle auf Flugreisen verantwortlich ist. Während des Fluges sollte man daher in solch einem Notfall so früh wie möglich den AED (Automatisierter Externer Defibrillator) anschließen, um die Herz-Lungen-Wiederbelebung ideal zu ergänzen. Kardiale Symptome auf Flugreisen machen laut aktueller Studienlage ca. 8% der Notfälle in Verkehrsflugzeugen aus, wobei das akute Koronarsyndrom – oftmals verbunden mit einer Synkope oder Präsynkope – eine der häufigsten Ursachen für diese Symptome darstellt.
Schlaganfälle
Schlaganfälle sind für ca. 2% aller Notfälle in Verkehrsflugzeugen verantwortlich. Um weiteren neuronalen Zellschaden zu limitieren, ist die Versorgung des Patienten mit Sauerstoff sinnvoll. Allerdings muss man hierbei einkalkulieren, dass der Sauerstoffvorrat an Bord limitiert ist und somit- wenn möglich- die für diesen Notfall niedrigstmögliche Sauerstoffflussrate verwenden.
Da eine Hypoglykämie je nach Symptomatik unter Umständen einen Schlaganfall imitieren kann, sollte ebenfalls der Blutzucker des Patienten gemessen werden. Das Standardnotfallset an Bord beinhaltet leider kein Blutzuckermessgerät, manche Airlines führen jedoch ein erweitertes Notfallset in ihren Flugzeugen. Der Verdacht auf einen akuten Schlaganfall ist- ebenso wie das Auftreten eines Herzstillstandes oder eines akuten Koronarsyndroms- stets ausreichend, um als Mediziner gegenüber des Flugpersonals eine Umleitung des Flugzeugs zum nächstgelegenen Flughafen zu empfehlen.
Akute Infektionen
Falls bei einem Patienten eine potenziell ansteckende, infektiöse Erkrankung vermutet wird, sollte der behandelnde Arzt an Bord versuchen, den Patienten von den restlichen Passagieren zu isolieren.
Generelle Handlungsempfehlungen bei Notfällen im Flugzeug
Um eine sichere und gute Behandlung des Patienten sicherzustellen, ist zunächst zu überprüfen, ob der Arzt an Bord überhaupt in der Lage ist, sich medizinisch um den Notfall zu kümmern. Falls der Mediziner zuvor z.B. Alkohol zu sich genommen hat, stellt dies seine Eignung in diesem Notfall stark infrage.
In manchen Notfallsituationen während Flugreisen kann eine Umleitung des Flugzeugs zum nächstgelegenen Flughafen zu schnellerer Behandlung des Patienten beitragen. Die häufigsten Gründe dafür sind kardiale, respiratorische und neurologische Notfälle. Die Entscheidung zur Umleitung des Flugzeugs liegt dabei allerdings ausschließlich beim Piloten, der für diese Entscheidung mehrere Faktoren in Betracht ziehen muss: Das vorhandene Kerosin, die Kosten für eine Umleitung, die Eignung des Flugzeugs, um überhaupt den nächstgelegenen Flughafen anfliegen zu können sowie die dort vorhandenen medizinischen Ressourcen.
Eine generelle Handlungsempfehlung der Aerospace Medical Association zur Notfallversorgung auf Flugreisen sieht wie folgt aus:
Bei einem Notfall sollte man…
● sich vorstellen und über die medizinische Qualifikation Auskunft geben
● falls möglich, den Patienten um Erlaubnis bitten, ihn zu behandeln
● Zugang zu den vorhandenen Notfallkoffern/dem externen Defibrillator erfragen
● gegebenenfalls einen Dolmetscher hinzuziehen, dabei muss jedoch die Privatsphäre des Patienten berücksichtigt werden
● eine fokussierte Anamnese durchführen und Vitalparameter erheben
● Behandlung des Patienten im Rahmen der eigenen Qualifikation vornehmen, idealerweise sollte der Patient dabei sitzen bleiben, falls möglich
● die Umleitung des Flugzeugs zu einem anderen Flughafen empfehlen, falls der Zustand des Patienten kritisch ist
● mit anderen medizinischen Ressourcen (z.B. Beratung) am Boden kommunizieren
● den Notfall weiterbehandeln, bis der medizinische Zustand stabilisiert ist oder die Versorgung an andere, qualifizierte Mediziner weitergeleitet wird.
● alle Details des Notfalls und der Notfallversorgung dokumentieren