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  • Wiebke V. Petersen, PD Dr. Afshin Rahmanian-Schwarz
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  • 15.12.2014

Notfall: Versorgung von Verbrennungsopfern

Die Gefahr durch Feuer wird von vielen Menschen unterschätzt. Pro Jahr werden in Deutschland über 10.000 Brandopfer stationär behandelt, etwa 10% dieser Patienten müssen wegen besonders schwerer Verbrennungen in speziellen Einrichtungen versorgt ­werden. Die Kasuistik zeigt am Beispiel des Therapie­verlaufs bei einem schwer brandverletzten Leistungssportler, wie die Behandlung eines ­solchen Notfalls idealerweise ablaufen sollte.

"Bis morgen!“ Der Bundesligaspieler Holger G. (Name von der Redaktion geändert) verabschiedet sich fröhlich von seinen Fußballkollegen. Für heute ist er mit dem Training fertig, und für den Feierabend ist er noch mit Freunden verabredet: Sie wollen noch ein paar Runden auf der Go-Kart-Bahn drehen. In der Halle angekommen, stülpt sich der Erstligist den Helm über, steigt in seine Maschine und lässt den kleinen Verbrennungsmotor aufheulen. Jetzt geht’s los! Doch schon kurz nach dem Start passiert das Unglück – er kolli­diert mit einem anderen Fahrzeug. Dabei explodiert aus unklaren Gründen der Benzintank. Die Kleidung von Holger G. steht sofort in Flammen. Schnell eilen ihm seine Freunde und Hallenmitarbeiter zu Hilfe: Mit Löschdecken, Feuerlöscher und Jacken ersticken sie die Flammen und rufen den Notarzt. Doch trotz der raschen Hilfe hat der Fußballspieler schwere Verletzungen erlitten: Etwa 60% seiner Körperoberfläche (KOF) sind verbrannt, besonders die Beine (Abb. 1–3).

 

Verbrennungsopfer - Foto:  BGU-Tübingen

Abb. 1: An der rechten Flanke hat der Sportler Verbrennungen des Grades 2a–2b, d.h. die Epidermis und die Dermis sind betroffen. Insgesamt sind etwa 60% seiner Körperoberfläche verbrannt.

 

Verbrennungen - Foto: BGU-Tübingen

Abb. 2: Am rechten Unterarm hat der Fußballspieler ebenfalls
2a°- bis 2b°-Verbrennungen. Solche Befunde sind sehr schmerzhaft und mit Blasenbildung verbunden.

 

Verbrennungen - Foto: BGU Tübingen

Abb. 3: Am rechten Fuß, Unter- und Oberschenkel sind durch den Unfall 2b°- und 3°-Ver­brennungen entstanden. Durch solche Brandwunden kann es zu schweren Flüssigkeitsverlusten kommen, daher wird bereits ab 15% VKOF infundiert, um einen Schock zu vermeiden.

Neunerregel nach Wallace - Foto: V. Schumpelick/Kurzlehrbuch Chirurgie, Thieme Verlag

Präklinik: Kleider entfernen, Schmerzen lindern

Der Notarzt prüft als Erstes die Vitalfunktionen. Dann wird die verbrannte Kleidung im Rettungswagen entfernt. Dieser ist vorgewärmt, damit der Patient nicht auskühlt. Anhaftende Kleidungsbestandteile aus Synthetik, die sich in die Haut „eingebrannt“ haben, werden nur umschnitten und belassen. Entfernt werden sie später unter sterilen Bedingungen in der Klinik. Zudem wird jeglicher Körperschmuck beseitigt. Anschließend untersucht der Arzt Holger G. auf lebensbedrohliche Begleitverletzungen. Viele Schwerbrandverletzte haben z. B. ein Inhalationstrauma (IHT): Es entsteht vor allem im Bereich der oberen Atemwege durch das Einatmen von heißer Luft (thermisches IHT) oder von giftigen Gasen und Rauch (chemisches IHT). Etwa 20–30% aller Verbrennungsopfer sind davon betroffen. Hinweise auf ein IHT sind neben Brandwunden im Gesichtsbereich Symptome wie Dyspnoe, rußiges Sputum, Heiserkeit oder Rasselgeräusche über der Lunge.

Um eine Kontamination zu verhindern, werden die verbrannten Hautareale mit einem sterilen metallbeschichteten Verbandtuch abgedeckt. Auf eine Kühlung der Wunden mit Wasser verzichten die Retter. Bei kleineren Brandunfällen im Haushalt sollten die betroffenen Hautareale für etwa zehn Minuten abgespült werden (10–20°C). Dies lindert den Schmerz und senkt die Oberflächentemperatur. Bei ausgedehnteren Verbrennungen (>20% KOF) wie bei Holger G. sollte man diese Maßnahme jedoch unterlassen, weil die Patienten sonst unterkühlen. Das gilt vor allem für narko­tisierte Patienten und Kinder.

Die Schmerzen von Holger G. behandelt der Notarzt per Analgosedierung mit Esketamin als analgetische und Midazolam als sedierende Komponente. Esketamin versetzt den Patienten in einen schmerzfreien Schlaf. Dabei hat es gegenüber anderen Narkotika den Vorteil, dass die Schutzreflexe erhalten bleiben und es kaum den Kreislauf beeinflusst. Alternativ wäre auch die Gabe eines Opioids wie Morphin oder Tramadol möglich oder (bei leichteren Verbrennungen) Ibuprofen, Paracetamol oder Metamizol.

 

Infusionsmenge: gewissenhaft rechnen!

Während Holger G. zur Klinik gefahren wird, sichert der Notarzt seine Vitalfunktionen nach dem Konzept des Advanced Trauma Life Support (ATLS®), das sich an den ersten vier Buchstaben des Alphabets orientiert (a: airway, b: breathing, c: circulation, d: disability). Dieses Schema hilft, schnellstmöglich zu reagieren, wenn Atmung, Kreislauf oder die neuro­logischen Funktionen des Patienten eingeschränkt sind. Bei Schwerbrandverletzten steht oft die Atmung im Fokus. Bei Verbrennungen im Gesicht können z. B. lokale und generalisierte Ödeme die Atemwege verlegen. Um dieses Risiko zu minimieren, intubiert und beatmet der Notarzt den Schwerverletzten. Das ist auch deswegen sinnvoll, weil er ein IHT vermutet. Weitere Maßnahmen, die bei einem IHT indiziert sind, ist die Gabe von β2-Mimetika, Theophyllin und Glukokortikoiden. In Ausnahmesituationen kann auch Adrenalin appliziert werden.

Ein weiteres akut vital bedrohliches Problem von schweren Ver­bren­nungen ist, dass sie zu einem Volumenmangelschock führen (Kasten). Daher legt der Notarzt dem Patienten großlumige Zugänge (PVKs), über die er Infusionen laufen lässt. Generell wird bei allen erwachsenen Patienten ab 15% verbrannter Körperoberfläche (VKOF) und bei Kindern ab 8% VKOF sofort mit dieser Kreislauftherapie begonnen. Die Zugänge sollten dabei möglichst in unverbrannte Hautareale gelegt werden, die Punktion kann zur Not aber auch im verbrannten Areal erfolgen. B

Bei Kindern bis zum 6. Lebens­jahr ist auch ein intraossärer Zugang möglich. Das erforderliche Flüssigkeitsvolumen in 24 Stunden lässt sich z. B. mit der Parkland-Formel bzw. der vereinfachten Formel nach Baxter und Shires berechnen (4 ml x Körper­gewicht (kg) x VKOF (%)). Die Hälfte der errechneten 24-Stunden-Menge soll in den ersten acht Stunden nach dem Trauma infundiert werden. Präklinisch kann man sich zudem nach der einfachen Faustregel richten, dass bei mehr als 15% VKOF in den ersten Stunden 500–1.000 ml Flüssigkeit pro Stunde substituiert werden sollten.

Um das Flüssigkeits­defizit auszugleichen, sollten die Brandopfer mit kristalloiden Infusionslösungen wie Ringer-Lactat oder Elektrolytlösungen versorgt werden. Für die Schocktherapie bei gleichzeitigem IHT und bei Kindern muss man modifizierte Formeln verwen­den. Trotz dieser genauen Vorgaben werden viele Patienten deutlich überinfundiert.

Primäres Ziel: Sicherung der Vitalfunktionen

Da die Vitalparameter von Holger G. instabil sind und ein Trans­port ins nächste Schwerverbranntenzentrum über 45 Minuten dauern würde, bringen ihn die Rettungskräfte zunächst in ein nahe gelegenes Akutkrankenhaus. Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin müssen Brandopfer in eine Spezialklinik für Verbrennungen gebracht werden, wenn sie z. B. im Gesicht oder an den Füßen verbrannt sind oder wenn sie mehr als 15% zweitgradig ver­brannte KOF aufweisen (Kasten, D). Da auf Holger G. gleich mehrere dieser Punkte zutreffen, wird er am Folgetag mit dem Helikopter in unser Verbrennungs­zentrum verlegt. Dort dokumentieren wir im auf etwa 35°C vorgeheizten Ver­brennungs­bad sorgfältig die Verbrennungs­areale (Tabelle): Die systematische Evaluation ergibt 2a°- bis 2b°-Verbrennungen am rechten Unterarm und an der rechten Flanke sowie 2b°- und 3°-Verbrennungen am rechten Fuß, Unter- und Oberschenkel.

Von den verschiedenen Verbrennungsarealen wird je ein Abstrich entnommen. Auch eine Bronchoskopie mit anschließender mikrobiologischer Diagnostik wird durchge­führt, in der sich der Verdacht auf ein IHT bestätigt. Als wichtigste klinische Erstmaßnahmen bekommt Holger G. einen Zentralen Venenkatheter (ZVK), eine invasiv-arterielle Druckmessung, einen Blasenkatheter mit Temperaturfühler und eine Magensonde. Zudem erhält der Patient eine kontinuierliche EKG-Überwachung und ein Pulsoxymeter. Nicht zuletzt überprüfen wir seinen Tetanus-Schutz und ergänzen ein paar radiologische Untersuchungen, um die Traumadiagnostik abzuschließen.

Die Beatmung führen wir fort, mit einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von 7–10 mbar und ausreichender Sekretolyse (z. B. Ambroxol). Außerdem wird beim Patienten eine Tracheotomie durchgeführt, um ihn später besser von der Langzeitbeatmung entwöhnen zu können. Flüssigkeit substituieren wir nach Bedarf. Dabei orientieren wir uns u. a. am Hämoglobin, am Hämatokrit, am mittleren ar­teriellen Druck (MAP), am zentralen Venendruck (CVP), am zentralnervösen SO2 und an der Diurese, die über 0,5 ml/kgKG/h liegen sollte. Bei bedrohlichen Kreislauf­zuständen können zusätzlich Gelatine-Lösung, Dobutamin, in Ausnahme­fällen Noradrenalin und Adrenalin sowie ein Phospho­diesterase-Hemmer (PDE-III-Hemmer) infundiert werden.

Zur Basisschmerztherapie erhält Holger G. weiter Es­ketamin kombiniert mit Midazolam . Diese Therapie kann bedarfsweise durch andere Medikamente ergänzt werden – z. B. durch Morphin, Propofol, Clonidin, volatile Anästhetika wie Isofluran oder Sevofluran, Neuroleptika wie Haloperidol oder Remifentanil zur kurzzeitig verstärkten Analgesie. Um die Integrität des Intestinums zu erhalten und eine Keimeinschwemmung sehr bald schon zu verhindern, bekommt der Patient außerdem frühestmöglich eine hochkalorische enterale Ernährung mit Substitution von Vitaminen, Aminosäuren und Spurenelementen.

 


Brandverletzungen – Zahlen, Daten, Fakten

A) Folgen
Bei thermischen Verletzungen gibt es eine große Bandbreite der Schädigungsintensität. Abhängig von Temperatur, Art und Dauer der Einwirkung kann nur die Epidermis betroffen sein – oder die komplette Haut mit Subkutis bis auf den Muskel oder den Knochen zerstört sein. Die kutane Schutzfunktion geht durch ausgedehnte Brandwunden verloren, auch die Thermoregulation ist gestört und die Infektanfälligkeit wird höher. Wegen des stark ­­erhöhten Flüssigkeitsverlusts aus dem Intravasalraum in das Interstitium („capillary leak“) sowie über die Wunden kann ein traumatisch-hypovolämischer Schock drohen.

B) Epidemiologie
Die häufigsten Ursachen für die >1.700 schweren Brandverletzungen in Deutschland pro Jahr sind häusliche Unfälle (> 50%). Etwa 25% der Verbrennungen passieren bei einem Arbeitsunfall. Suizidale Handlungen machen etwa 10% aus. Weitere Ursachen sind Verbrechen, Verkehrs- oder Chemieunfälle. 70% der Betroffenen sind Männer. Oft stammen Brandverletzte aus sozialen Randgruppen, sind psychisch Kranke oder Kinder. Dank Präventionsmaßnahmen wie Arbeitsschutz, Rauchmelder usw. gibt es heute weniger schwere Brandverletzungen und öfter Bagatell­verletzungen.

C) Prognose
Die Therapieschritte, die in den ersten Stunden eingeleitet werden, bestimmen maßgeblich die Prognose brandverletzter Patienten. Sie kann anhand des ABSI-Score („Abbreviated Burn Severity Index“) nach Tobiasen ermittelt werden. Hier wird für verschiedene Risikofaktoren jeweils ein Punkt aufaddiert: Je einen Punkt gibt es pro 10% verbrannte Körperoberfläche (VKOF), pro 20 Lebensjahre, für eine schwerwiegende Begleiterkrankung, bei einem Inhalationstrauma (IHT), für 3°-Verbrennungen und wenn der Patient eine Frau ist. Bei einem Gesamtwert von 8–9 Punkten liegt die Sterbewahrscheinlichkeit bei 30–50%. Bei 4–5 liegt sie unter 2%. Weitere Risikofaktoren für eine ungünstige Prognose sind v. a. Begleit­verletzungen, Alkohol- und Nikotin-Abusus sowie kardiale, pulmonale, renale, endokrinologische und neurologische Vorerkrankungen.

D) Indikationen für die Verlegung in ein Schwerverbranntenzentrum:
- Verbrennungen an empfindlichen Regionen wie Gesicht, Hals oder Händen und über großen Gelenken oder bei sonstiger komplizierter Lokalisation
- > 15% an 2° VKOF oder > 10% an 3° VKOF
- mechanische Begleitverletzungen
- Inhalationstrauma
- Patienten mit relevanten Vorerkrankungen
- Alter < 8 Jahre bzw. > 60 Jahre
- elektrische Verletzungen

Chirurgische Wundversorgung

Im Normalfall verläuft die Heilung unter konservativer Behandlung und unter aseptischen Bedingungen bei 1°- und 2a°-Verbrennungen spontan. Ab 2b° ist die Wundheilung um mehr als 2–3 Wochen verzögert, und es entstehen ausgedehnte Narben. Deswegen sollte ab 2b° frühzeitig chirurgisch inter­veniert werden. Noch im Verbrennungsbad werden die Brandblasen des Patienten abgetragen, seine Haare abrasiert und die Verbrennungswunden mit einer sterilen Bürste, warmem Wasser sowie desinfizierender Lösung gereinigt. Das avitale Gewebe wird initial schichtweise abgetragen (tangentiale Nekrektomie). Dazu verwenden wir ein Hochdruckstrahl-System, das mit einer sterilen Kochsalzlösung arbeitet (Versajet™ Hydrosurgery System). Alternativ kann auch eine Bürste oder ein Dermatom verwendet werden.

Tiefere Wunden ab 2b° wie am rechten distalen Unterschenkel und Knöchel des Patienten exzidieren wir epifaszial (unter Mitnahme der gesamten Haut und Subkutis) mit einem elektrischen Messer, um einen geeigneten Wundgrund für die nachfolgende Deckung zu schaffen. Die zirkulären 2b°- und 3°-Verbrennungen am Unterarm und -schenkel werden escharo­tomiert: Durch Hautschnitte und Faszien­spaltung mit einer elektrischen Nadel wird das Gewebe entlastet und so ein Kompart­mentsyndrom verhindert. Die offenen Wunden werden initial mit temporärem Hautersatz wie Schweinehaut (Xenograft) gedeckt.

Am 2. Tag nach der Aufnahme des Erstligisten erfolgt ein erneutes Débridement mittels Versajet™. Die gereinigten 2a°-Areale werden mit Suprathel®, einem synthetischen Hautersatzmaterial, gedeckt, die tieferen Wunden (2b° und 3°) wiederum temporär mit Xenograft. Ansonsten eignet sich für eine kurzzeitige Defektdeckung auch ein industriell hergestellter Hautersatz (z. B. Biobrane®) oder Leichenhaut (allogene Haut).
In den darauffolgenden Tagen werden die Verbände unter intensivmedizinischer Überwachung regelmäßig gewechselt. Direkt auf die Wunden legen wir Fettgaze (Jelonet®). Darauf kommen antiseptisches Gel (Lavanid®) und sterile Verbände.

 

Rekonstruktion der Oberfläche

Damit ist aber erst ein „Etappenziel“ auf dem Weg zur Heilung erreicht. Der temporäre Hautersatz dient nur zur Überbrückung, bis sich die Wundverhältnisse an den tief verbrannten Arealen so weit verbessert haben, dass eine definitive Deckung mit Eigenhaut möglich ist. Bei Holger G. ist es am 10. Tag nach dem Unfall so weit. Das Xenograft wird operativ entfernt, und die 2b°- und 3°-Verbrennungen werden nach erneutem Débridement mit autologer Spalthaut gedeckt – dem einzig suffizienten permanenten Ersatz für verlorene Vollhaut (Abb. 5 und 6). Die Eigenhaut wird mit einem Dermatom von einer unverbrannten Stelle entnommen, bei Holger G. vom kontra­lateralen ventralen Oberschenkel. Um die Oberfläche zu vergrößern, wird sie intra­­operativ mit einer Walze modifiziert – dabei entsteht eine Art Hautnetz („mesh“). Wenn zu wenig Hautspendefläche vorhanden ist, können auch Keratinozyten­sheets verwendet werden, um die Wunde zu schließen. Diese müssen aber aus einer Hautprobe des Patienten kultiviert werden und sind deshalb erst nach 3–4 Wochen einsetzbar.

Abb. 5: An der Wunde am rechten Unterschenkel und Fuß wird 10 Tage nach dem Unfall nekrotisches Gewebe exzidiert und autologe Spalthaut („Mesh-Graft“) transplantiert.

 

Verbrennungen -Foto: BGU Tübingen

Abb. 6: Die Eigenhaut wird mit einem Dermatom von einer unverbrannten Stelle entnommen (a). Um die Oberfläche zu vergrößern, wird der autologe Hautstreifen auf einer Trägerplatte durch eine Walze gedreht und im Verhältnis 1:1,5 „gemesht“ (b).

 

21 Tage nach dem Unfall kann der Hochleistungssportler von der Intensivstation auf eine Normalstation verlegt werden. Die abgedeckten Areale heilen gut, außer am rechten oberen Sprunggelenk – dort liegen die Achillessehne und der Sehnen­apparat des medialen und lateralen Knöchels frei. Daher führen wir beim Patienten am 24. Tag ein weiteres Débridement durch und versuchen den Defekt mit einem lokalen Verschiebelappen in Kombination mit einer erneuten Spalthauttransplantation zu decken. Die endgültige Lösung des Problems gelingt aber erst am 41. Tag mit dem Transfer eines freien mikrovaskulären Lappens vom linken anterolateralen Oberschenkel („antero lateral thigh“: ALT). Dieser ALT-Lappen wird an die rechte Arteria tibialis posterior mikrochirurgisch angeschlossen. Dabei ist das vorrangige Ziel nicht nur die suffiziente Gewebede­ckung – der Lappen wird so maßgeschneidert, dass der Patient nach der Abheilung wieder in seine Fußballschuhe passt (Abb. 7).

 

Abb. 7: Die endgültige Deckung gelingt am 41. Tag. Vom gegenüberliegenden Oberschenkel („antero lateral thigh“) des Sportlers wird ein ALT-Lappen entnommen und transplantiert. Damit Holger G. auch wieder in seine Fußballschuhe schlüpfen kann, wird das Transplantat genau angepasst.

 

Charakteristika Verbrennungen

 

Nach der OP: Pflege von Narben und Psyche

Begleitend erhält der Patient seit seiner Einlieferung eine Psychotherapie sowie eine intensive Physio- und Ergotherapie – erst passiv, dann aktiv mit Kraftaufbau. Die Familie von Holger G. und sein betreuender Mannschafts­arzt sind in die gesamte Behandlung eingebunden: Sie helfen ihm dabei, sich psychisch und körperlich zu erholen.

Narben können konservativ oder plastisch-chirurgisch behandelt werden. Zum konservativen Vorgehen gehören Narben­massagen, Silikonauflagen und Kompressionsanzüge. Im Rahmen der Spätrekonstruktion werden störende Narben z. B. durch Z-Plastiken, lokale Verschiebelappen­plas­tiken (random flaps) oder andere plastische Rekons­truk­tions­verfahren behoben.

Das Ziel einer gelungenen Therapie von Schwerbrand­verletzten ist heutzutage also nicht mehr nur die Lebensrettung allein, sondern auch die Reintegration des Patienten in den Beruf und das soziale Leben. Damit dies gelingt, arbeiten in den Verbrennungszentren speziell ausgebildete Intensivpflegekräfte, Verbrennungschirurgen, Anästhesisten, Ergo- und Physiotherapeuten, Psychiater, sowie Experten des Sozialdienstes eng interdisziplinär zusammen.

Besonders schwierig ist die Reintegration in den Beruf naturgemäß bei Leistungssportlern. Für sie können schwere Brandverletzungen schnell das Karriereende bedeuten. Doch Holger G. bleibt dieses Schicksal erspart, auch weil bei ihm viele den Heilungsprozess begünstigende Faktoren vor­liegen – von der frühen medizinischen Spezialversorgung im Verbrennungszentrum über seine optimale körperliche Fitness vor dem Unfall bis zu seinem starken Willen, die Rück­kehr in die 1. Bundesliga zu schaffen. Bereits dreieinhalb Monate nach dem Go-Kart-Unfall wird der Profi-Kicker in die ambulante Weiterbehandlung durch den betreuenden Mann­schaftsarzt entlassen. Dank der andauernden Therapien und einem individuellen Trainings­plan verbessert sich seine Leistungsfähigkeit stetig, sodass der Fußball-Profi bereits nach sechs Monaten mit 50% seiner Leistungsfähigkeit am Training teilnehmen kann. Drei weitere Monate später kann er für seinen Verein wieder auflaufen.

 

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