Die pädiatrische Aufnahmeuntersuchung (3)

Prinzipiell gilt, dass auch in der Kinderheilkunde ein geordneter Ablauf der Untersuchung wichtig ist.

 

Während aber die Untersuchung eines 8-jährigen Kindes der eines Erwachsenen schon sehr gleicht, wird man im Säuglingsalter etwas umstellen. Hier sollte ggf. erst das Herz und die Lunge auskultiert werden, solange das Kind nicht weint.

 

1. Die Basisdaten

Größe, Gewicht und Kopfumfang eines Kindes sollten nicht nur erfasst sondern auch in Somatogramme (sogenannte Perzentilenkurven) eingetragen und mit denen gleichaltriger Kinder verglichen werden.

Ein Beispiel: Die vermeintlich schwere Essstörung bei gutem Gedeihen lässt Sie so viel leichter an das Problem herangehen und lenkt die spätere Diagnostik und Therapieeinleitung.

 

2. Allgemeiner Aspekt des Kindes

Eine Faustregel: je größer das Geschrei zu Beginn, je weniger dramatisch ist der Zustand des Kindes zu werten.

Umgekehrt gesagt ist ein apathisch wirkendes Kind immer als sehr krank anzusehen.

Wie stellt sich das Kind sonst dar? Ist es übertrieben ängstlich oder distanzlos? Kann es ruhig und kooperativ dem Untersuchungsgang folgen? Passt sein Verhalten zu dem anderer Gleichaltriger? Hier werden Sie ihre eigenen Erfahrungen sammeln müssen.

 

3. Haut

Der Hautturgor ist ein guter Anhalt für eine Dehydratation. Weint das Kind bereits, ohne dass Tränen fließen oder riecht es gar nach Aceton, dann liegt mit großer Wahrscheinlichkeit eine schwere Dehydratation vor.

Ein paar weitere Beispiele: Liegen auffallend viele Café-au-lait Flecke vor? Ist das Kind zyanotisch oder ikterisch? Und denken Sie bei der neu aufgetretenen "Neurodermitis", die sich besonders auf die Hände und den intertriginösen Bereich lokalisiert, an die Krätzemilben. Die Station dankt es Ihnen!

 

4. Die Lunge

Je kleiner das Kind ist, umso weniger wird man die Perkussion benötigen. Inspektorisch fallen beim Kind mit langfristigem Asthma bronchiale der Fassthorax und ggf. die kräftig ausgebildete Atemhilfsmuskulatur auf. Bei Auskultation der Lunge hören Sie ein Giemen am besten in den beiden Lungenoberfeldern von frontal. Vorsicht: je größer die Dyspnoe des Asthmatikers, desto leiser das Atemgeräusch. Das kann dann fatalerweise als "gar nicht so schlimm" interpretiert werden.

Beim Säugling ist auf ein exspiratorisches Stöhnen, die Atemfrequenz, das Nasenflügeln und die interkostalen Einziehungen zu achten. Ein leichtes Vorstehen der unteren Rippenapertur und des Xiphoids ist hingegen normal, denn darüber setzt das Zwerchfell an und der knorpelige Säuglingsthorax ist eben noch sehr weich.

 

5. Herz-Kreislaufsystem

Ein Systolikum ist im Säuglings- und Kleinkindalter nicht selten. Meist ist es jedoch melodisch, lagevariabel und dann "akzidentell", es beruht also auf den kindlichen Strömungsverhältnissen.

Ich kann nur raten: auch wenn es harmlos ist, sagen Sie es den Eltern. Nichts ist peinlicher als einen wohlwollenden Kollegen auf Station zu haben, der den Eltern bei der Entlassung knapp mitteilt: "Na, das da ein Herzgeräusch ist, das wissen Sie ja!". Beim Säugling hilft der Schnuller zum Beruhigen bei der Auskultation. Es geht aber auch der eigene Finger, und das birgt noch einen Vorteil: Man kann parallel den Gaumen auf Spalten abtasten!

Vergessen Sie nie, nach den Pulsen zu tasten. Eine Aortenisthmusstenose lässt sich unter Umständen im Säuglingsalter nur durch fehlende Femoralispulse und Blutdruckdifferenzen erkennen. Bis zur Dekompensation fällt es niemandem auf, aber dann...

 

6. Bauch

Bei Säuglingen und kleinen Kindern hilft es immer, die Beinchen etwas anzuwinkeln und in der Hand zu "wiegen". Da entspannt sich jedes Bäuchlein. Bei größeren Kindern erfüllt das angewinkelte Aufstellen der Beine denselben Zweck.

 

7. HNO

Das entzündete Ohr gehört zu den 3 häufigsten Ursachen des andauernd und heftig schreienden Säuglings. Daneben immer an den Mundsoor, die eingeklemmte Leistenhernie und das schwere Sodbrennen bei langdauerndem Reflux denken. Bei letzterem gibt die Anamnese alleine den wichtigen Hinweis. Mit diesem Quadruplett haben Sie alle häufigen Schrei-Ursachen beisammen! Der Blick in den Rachen gelingt ab dem Kindergartenalter fast immer ohne "Gewalt", gerade hier hilft der Handpuppen-Assistent "Freddy".

 

8. Skelett

Achten Sie auf jegliche Asymmetrien. Sie sind immer pathologisch und erfordern eine weitere Abklärung.

Eine auch nur geringe Beinlängendifferenz hat beispielsweise eine Skoliose zur Folge, die spätestens im Jugendalter Rückenbeschwerden oder Knieschmerzen verursacht. Es ist peinlich, wie viele dieser Beschwerden bei der ausführlichen Aufnahmeuntersuchung übersehen oder ignoriert werden.

Beim Säugling gehört aber auch die Palpation des Hirnschädels aus 2 Gründen dazu: dem Ausschluss einer Rachitis (Kraniotabes als erstes frühes Zeichen) und dem Nachweis der offenen Wachstumsfugen. Dies Abtasten des Schädels kann fast "zufällig" erscheinen, zum Beispiel im Rahmen des Beruhigens oder noch während des Gesprächs mit den Eltern.

Und natürlich gehört das Testen einer Abspreizhemmung der Hüften in diesen Bereich. Ein Ultraschall mit sogenannten Ia-Hüften entbindet nicht von dieser Untersuchung, auch rechtlich nicht!

 

9. Neurologie

Dies ist ein breites Feld, und die Intensität der neurologischen Abklärung wird sich immer aus der Anamnese und dem damit verbundenen Aufnahmegrund ergeben.

Die Entwicklungsdiagnostik des Säuglings lässt sich beispielsweise an den Vojta-Lagereaktionen und mit Hilfe der Münchner Entwicklungsdiagnostik erfassen. Dennoch, dies erfordert Erfahrung, denn eines ist sicher: kein Kind entwickelt sich wie das andere, die Bandbreite der gesunden Entwicklung ist groß und nur der Erfahrene unterscheidet sicher "Gut" von "Böse". Meist ist diese Art der Untersuchung aber auch nicht nötig für eine Klinikaufnahme.

Wichtig ist, Hinweise für eine Parese nicht zu übersehen, beispielsweise eine Fazialisparese bei vermuteter Borreliose oder Mastoiditis. Oder sich nicht alleine auf die "gespannte Fontanelle" bei Verdacht auf eine Meningitis zu verlassen, sondern den Gesamtzustand des Kindes im Auge zu behalten.

Wichtig ist auch, ein Auge für Krampfanfälle zu entwickeln. Gerade Petit-mals können sehr diskret ablaufen und mit Tics verwechselt werden.

 

10. Genitalbereich

Keine Aufnahmeuntersuchung in eine Kinderklinik sollte diesen Bereich auslassen.

Ein erst im 5. Lebensjahr erkannter Leistenhoden ist mit großer Wahrscheinlichkeit bereits so geschädigt, dass die Fertilität verloren ging.

Ein Pendelhoden hingegen, der sich nur bei Kälte im Leistenbereich befindet und im Schneidersitz oder bei Wärme im Skrotum zu liegen kommt, stellt eine harmlose Normvariante dar.

Eine Phimose kann Auslöser eines Harnstaus sein und Relevanz für den gesamten Urogenitaltrakt besitzen.

Juckreiz im Genitalbereich kann beim Mädchen auf eine harmlose und leicht behandelbare Labiensynechie zurückzuführen sein. Gleichzeitig bestehende trockene Hauteffloreszenzen an anderen Körperstellen lassen aber auch an eine Minimalform einer Neurodermitis denken. Und perianale Kratzspuren sind schließlich recht eindeutig - fragt sich nur noch, wer den ersten kleinen Fadenwurm zu Gesicht bekommt.

Der Genitalbereich bedarf aber auch aus einer anderen Indikation einer guten Inspektion - der Möglichkeit einer Kindesmisshandlung. Dennoch, fragen Sie bei jeder Verletzung nach dem vermeintlichen Mechanismus. Beispiel: ein 5 Jahre alter Junge wurde stationär aufgenommen, da er eine massive Hämatombildung und Schürfungen im Bereich des Skrotums und des Penis aufwies. Er war das Geländer einer Jugendstilvilla hinuntergerutscht und am unteren Ende an einer aufgesetzten Holzkugel "hängengeblieben". Natürlich kam dies bei der Aufnahme nicht zur Sprache - das Rutschen war ja verboten.

 

Fazit

Es war nicht Sinn dieses Artikels, eine umfassende und ausführliche Anleitung zur Aufnahmeuntersuchung eines Kindes zu geben. Er sollte lediglich eine Einführung in das Thema darstellen und mit ein paar Tricks den Start erleichtern helfen.

 

Finden Sie ihren eigenen Weg zu den Kindern, sehen Sie den Erfahrenen über die Schulter!

Und das nicht alleine unter dem Aspekt, was diese untersuchen, sondern gerade auch unter dem Aspekt, wie diese das tun.

 

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