- Fotodokumentation
- |
- Ulrike Rostan
- |
- 19.10.2004
Praxisanleitung Sektion - Patho-Detektive bei der Arbeit
Diese Anleitung soll den Ablauf und die Fragestellung einer Sektion in der Pathologie verdeutlichen. Die Bilder sind ausschließlich zu Lehrzwecken für Medizinstudenten gedacht. Keinesfalls dürfen die Bilder kopiert und anderweitig gespeichert bzw. weiterverwendet werden. Die Aufnahmen entstanden mit freundlicher Genehmigung des Robert Bosch Krankenhauses (RBK), Stuttgart, und des Leiters der pathologischen Abteilung des RBK, Dr. Peter Fritz.
Vorgeschichte:
Der 70-jährigen Patient war 6 Tage zuvor mit pektanginösen Beschwerden in die Klinik eingeliefert worden. Im EKG zeigte sich ein Hinterwandinfarkt unklaren Alters. Im Serum war die CK erhöht. Die behandelnden Ärzte stabilisierten den Patienten mit Nitropräparaten. In der Koronarangiografie diagnostizierten die Kardiologen eine 3-Gefäßerkrankung und legten den Termin zur Bypass-OP fest. Noch während seines Krankenhausaufenthaltes geriet der Patient in einen kardiogenen Schock. Die eingeleiteten Intensivmaßnahmen wie Reanimation und kurzfristige Lyse-Therapie sowie notfallmäßige Stent-Einlage in zwei der drei betroffenen Herzkranzgefäße konnten den Patienten nicht mehr retten. Er verstarb am 5. Tag seines Krankenhausaufenthaltes. Die Obduktion erfolgte mit Einwilligung der Angehörigen einen Tag später.
Fragestellung:
1. Was ist die genaue Todesursache des Patienten?
2. Stimmt der makroskopische Befund der Koronararterien mit der Koronarangiografie überein?
-
Die Pathologen Dr. Fritz und Dr. Wellnitz informieren sich über die Vorgeschichte
-
Querschnitt über der Klavikula; Längsschnitt vom Sternum bis zum Schambein. In der Regel werden drei Körperhöhlen eröffnet: Brust-, Bauch- und Schädelhöhle. Auf eine Öffnung des Schädels wird verzichtet. Die Todesursache dürfte im kardialen Bereich liegen
-
Dr. Wellnitz und seine Kollegin Adina Moisa präparieren Haut und Unterhautfettgewebe von den Rippen ab.
-
Auf den linken Rippen ist eine Einblutung zu sehen. Vermutlich stammt diese von der Reanimation - ebenso wie die Rippenserienfraktur, die sicherlich Folge der Herz-Druck-Massage ist.
-
Das Gelenk zwischen Sternum und Schlüsselbein und Rippen wird durchtrennt. In der Medioklavikularlinie schneidet die junge Ärztin beidseits die Rippen durch. Das Sternum mit Rippenansätzen wird entfernt.
-
Die Pathologen finden rötlich-braune Flüssigkeit in der rechten Thoraxhöhle (Hämatothorax). Die rechte Lunge ist kollabiert. Da nur eine Thoraxhälfte betroffen ist, ist der Befund nicht postmortal entstanden.
-
Je mehr Flüssigkeit Dr. Wellnitz abschöpft, desto blutiger und dickflüssiger wird sie. Damit ist klar, dass es in die Thoraxhöhle eingeblutet haben muss. Dieser Befund war bislang nicht bekannt.
-
Dr. Wellnitz öffnet den Herzbeutel und findet Blutkoagel auf dem Herzmuskel. Das sieht nach einer Herzbeuteltamponade aus. Unklar ist die Blutungsquelle. "Die Blutungsquellen sind oft extrem schwer zu finden", erläutert Dr. Fritz.
-
Das Perikard weist einen Riss auf, der in die re. Pleurahöhle fürht und Ursache des Hämatothorax sein könnte. Möglicherweise ist auch er eine Folge der Reanimation. Doch immer noch fehlt die Blutungsquelle.
-
Die Suche ist erfolgreich. Die Pathologen entdecken ein Loch in der linken Herzkammer!
-
Dieses Loch in der linken Herzkammer ist natürlich ein sehr wahrscheinlicher Grund für das Hämatoperikard. Das Loch befindet sich in der Herzhinterwand, dort war auch der Herzinfarkt lokalisiert.
-
Die Sonde markiert die Stelle, an der die linke Herzkammer gerissen ist.
-
Das Herz wird entnommen. Dr. Wellnitz öffnet die Herz-Hohlräume entlang dem Blutstrom: Rechter Vorhof - Rechte Kammer- Linker Vorhof - Linke Kammer
-
Der Darm wird am Mesenterium abgetrennt. Die Ärztin setzt an die Schnittstellen zwei Klemmen und entnimmt den Darm. Der Darm wird später der Länge nach aufgeschnitten. In diesem Fall ist die Todesursache eindeutig - trotzdem werden alle Organe angeschaut.
-
Die Leber wird freipräpariert und and der Leberpforte abgetrennt.
-
Dr. Wellnitz schneidet die Koronarien auf. Im Ramus circumflexus findet er einen alten Thrombus, der als Ursache für den Infarkt infrage kommt. Den anderen Gefäßen entnimmt der drei Stents, die kurz vor dem Tod noch gelegt worden waren.
-
Das Loch in der Herzwand ist sondiert. Es liegt eindeutig im Infarktareal. Der Infarkt liegt anamnestisch 5-6 Tage zurück. Der Zeitpunkt der Ruptur fiel also typischerweise in die erste Woche nach dem Ereignis. Der Pat. hatte hier kaum Überlebenschancen.
-
Unmittelbar nach der Sektion informieren die Pathologen ihre Kollegen von der Kardiologie. Sie interessiert die genaue Todesursache und die Lage der Stens in den Herzkranzgefäßen.
-
Alle Organe werden makroskopische inspiziert. Später entnehmen die Pathologen Gewebeproben für die histologischen Bilder.
-
Die Bauchaorta ist erwartungsgemäß stark verkalkt. Die Nierenrinde stellt sich etwas abgeblasst dar, was für eine Schockreaktion sprechen könnte.
-
Dr. Moisa wiegt die Organe und notiert das Gewicht an der Wandtafel. Das Herz ist mit 480 g schwerer als normal (300 bis 350 g). Ursache ist die leichte linksventrikuläre Hypertrophie.
-
Zuletzt muster Dr. Wellnitz nochmals die Leber. Er befundet eine Stauungsleber - erkennbar an kleinen Pünktchen, die die gestauten Zentralvenen darstellen. Der Befund passt zur Todesursache kardiogener Schock.
Nachdem allen Organen Gewebeproben für die histologischen Untersuchungen entnommen wurden, legen die Ärzte alle Organe wieder in die Körperhöhlen zurück. Alfred Kübler, Präparator der Abteilung, näht die Leiche zu und säubert den Körper, um den Verstorbenen seinen Angehörigen zur Bestattung übergeben zu können.