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  • Dr. Lorenz Hotz
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  • 04.09.2017

Methadon – was ist dran am Hype?

Ein Fallbericht zur Anwendung bei tumorerkrankten Patienten.

 

 

Dr. Wagner ist niedergelassener Schmerztherapeut. Sein Wartezimmer ist voll – nicht zuletzt durch den aufkeimenden Hype bezüglich Methadon in der Krebstherapie, der in den letzten Wochen die Medienlandschaft überschwemmt hat. Er schaut in seine Terminliste und auch die nächste Patientin möchte ein Beratungsgespräch zu Methadon mit ihm. Diagnose: metastasiertes Mammakarzinom. „Frau Leonardi, bitte ins Behandlungszimmer!“


Die Patientin kommt, sichtlich gezeichnet durch ihre Tumorerkrankung und im Beisein ihrer Tochter herein. „Bitte nehmen Sie Platz. Was kann ich für Sie tun, Frau Leonardi?“ eröffnet Dr. Wagner das Gespräch. „Vielen Dank. Ich habe mitbekommen, dass Sie Methadon verschreiben an Patienten mit Krebsleiden und wollte fragen, ob ich das auch bekommen kann bzw. ob das bei mir sinnvoll ist?“ Dr. Wagner liest sich die mitgebrachten Befunde von Frau Leonardi durch. Bei ihr liegt ein Hormonrezeptor-abhängiges Mammakarzinom vor, Erstdiagnose 2012, welches nun ossär und pulmonal metastasiert ist. Sie hat, neben einer Operation, Bestrahlung und antihormonellen Therapie, bereits eine adjuvante und eine palliative Chemotherapie hinter sich. Jedoch ist der Tumor weiter vorangeschritten und die behandelnden onkologischen Kollegen haben ihr eine erneute palliative Chemotherapie empfohlen.

Aufgrund der Knochenschmerzen mit eingebrochenem Wirbelkörper BWK 10 und einem Hand-Fuß-Syndrom, das sich unter der letzten Chemotherapie entwickelte, erhält sie aktuell eine Schmerzmedikation mittels Novalgin 4x40 Tropfen/Tag und dem Opiat Fentanyl. Dieses wird als Pflaster aufgetragen, gibt eine bestimmte Wirkstärke (z.B. 25µg/h) pro Stunde ab und wird alle 3 Tage gewechselt. Das sog. Hand-Fuß-Syndrom kann durch Zytostatika hervorgerufen werden und mit sehr unangenehmen sensorische Störungen wie Kribbeln, Taubheitsgefühl oder elektrisierend einschießenden Schmerzen im Bereich der Hände und Füße einhergehen. Frau Leonardi hatte gegen diese Nervenschmerzen bereits leitliniengerecht Antikonvulsiva erhalten, die sie jedoch wegen unerwünschter Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Schwindel und Benommenheit) absetzen musste.


"Methadon ist als Schmerzmittel zugelassen, von daher könnte man in Ihrer Situation, eine sog. Opiatrotation vornehmen und das Fentanyl gegen Methadon ersetzen. Methadon hat den Vorteil, dass es nicht nur den Wirkmechanismus der anderen Opiate besitzt, sondern auch über einen weiteren Weg gerade auch auf Ihre Nervenschmerzen gut wirken kann", erläutert Dr. Wagner. "Was hat Methadon denn für Nebenwirkungen?" will Frau Leonardi wissen. "Im großem und Ganzen hat Methadon die gleichen Nebenwirkungen wie Fentanyl oder die anderen Opiate auch", antwortet Dr. Wagner (siehe Tabelle 1). "Und was halten Sie von der heilenden Wirkung Methadons gegen Krebs von der man gerade überall hört?" will Frau Leonardi wissen. Auch diese Frage wird ihm in letzter Zeit oft gestellt. Dr. Wagner führt aus, dass es diesbezüglich zwar positive Ergebnisse aus der Zellkultur an Tumorzellen gibt, leider jedoch bisher klinische Studien fehlen. "Dies ist aktuell tatsächlich ein sehr kontrovers diskutiertes Thema, wozu wir dringend mehr Forschung benötigen. Während wir also jetzt einen experimentellen Ansatz bezüglich Methadon und seine Tumorzell-hemmenden Effekt haben, so gibt es zum Beispiel auch Daten zum klassischen Morphin, dass es leider die Tumorbildung anregen kann. Daher bin ich tatsächlich in der aktuellen Situation dafür, dass man bei Schmerzpatienten mit Tumorerkrankungen das Opiat auf Methadon umstellt. Ich halte es aber nicht für sinnvoll, bei Krebserkrankungen nur Methadon zu geben und auf eine onkologisch empfohlene Chemotherapie zu verzichten. Wenn Sie also eine Umstellung möchten, setzen wir das Fentanyl ab und stellen Sie auf Methadon-Tropfen um. Und Sie beginnen, wie geplant, Ihre Chemotherapie. Die Schmerzen bekommen wir damit sicher in den Griff und wer weiß, vielleicht hat es auch noch einen positiven Effekt auf Ihre Grunderkrankung."

Nach einer kurzen Beratung mit ihrer Tochter stimmt Frau Leonardi der Methadon-Therapie zu. Dr. Wagner bereitet das Betäubungsmittelrezept vor und erklärt der Patientin dabei, wie sie es anwenden kann (Tabellen 3 und 4). "Die Fentanyldosis von 25µg/h würde man auf 2x20 Tropfen Methadon pro Tag umrechnen, die sie morgens und abends einnehmen (Tabelle 2). Sie können das Rezept ganz normal in Ihrer Apotheke abgeben. Die bereiten Ihnen dann die Tropfen zu. Diese müssten ca. 4 bis 6 Wochen halten. Sollten mit dieser Dosis die Schmerzen noch nicht zufriedenstellend behandelt sein und Sie die Tropfen gut vertragen, könnten Sie auch auf 2x25 Tropfen steigern. Sollte es unter 2x20 Tropfen bereits zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen, müssen Sie die Tropfen auf 2x15 Tropfen reduzieren. Die Novalgin Tropfen können Sie unverändert weiter nehmen." Dr. Wagner händigt Frau Leonardi das Rezept und einen Medikamentenplan aus und verabschiedet sich.


Vier Wochen später stellt sich Frau Leonardi, wie vereinbart, erneut bei Dr. Wagner vor. "Hallo Frau Leonardi. Wie geht es Ihnen? Hat die Umstellung auf Methadon funktioniert?" Frau Leonardi berichtet, dass die Schmerzen des Hand-Fuß-Syndroms deutlich zurückgegangen seien. "So gut, wie in den letzten Wochen, ging es mir schon lange nicht mehr! Ich vertrage das Methadon recht gut, musste allerdings noch auf 2x25 Tropfen steigern. Die Verstopfungen sind nicht schlimmer geworden, Schwindel und Übelkeit sind nicht aufgetreten. Ich habe nur etwas Mundtrockenheit. Das ist aber erträglich, so gut, wie es mir insgesamt geht." Dr. Wagner notiert den erfreulichen Verlauf und die aktuelle Dosierung. "Das freut mich Frau Leonardi. Wie die unterstützende Wirkung auf eine Chemotherapie aussieht, müssen uns die Kolleginnen und Kollegen aus den Forschungsabteilungen zeigen. Aber wir können auf jeden Fall zusammenfassen, dass Methadon bei Ihnen das richtige Schmerzmittel ist, da es aktuell Ihre Lebensqualität deutlich steigert und Ihnen die Schmerzen nimmt.“

 

Tabelle 1:

Vorzüge von Methadon:

  • Gute orale, buccale und rektale Absorption mit hoher Bioverfügbarkeit
  • Zweimalige tägliche Einnahme ausreichend für Erhaltungsspiegel
  • Keine aktiven Metabolite bekannt. Dadurch sichere Anwendung bei chron. Niereninsuffizienz
  • Hepatische Elimination, auch bei stabiler eingeschränkter Leberfunktion relativ sicher, eine vorsichtige Titration nach klinischem Effekt wird empfohlen
  • Hochpotent im Vergleich zu Morphin
  • Kostengünstiges Medikament
  • Hohe therapeutische Breite (in der Schmerztherapie werden deutlich geringere Tagesdosen als in der Substitutionstherapie verwendet!)
  • Von vielen Patienten gut vertragen, ähnliches Nebenwirkungsprofil wie andere Opiate (Z.B. Übelkeit)
  • Weniger Obstipation aufgrund der frühen enteralen Absorption
  • Gute Alternative bei Schmerzen, die nur unzureichend auf andere orale oder transdermale Opiate reagieren, gerade bei neuropathischen Schmerzen, aufgrund des NMDA-Rezeptor-Antagonismus.

Nachteile von Methadon:

  • Individuelle Titration nötig, da große interindividuelle Varianz der Pharmakokinetik
  • Schwierige Konversionsrechnung bei Patienten mit anderen Opiaten
  • Lange Eliminations-Halbwertszeit kann zu Überdosierung nach 2-3 Tagen führen
  • Kardiotxizität, Cave: Long-QT
  • Interaktion mit Medikamenten möglich, die im hepatischen Abbau konkurrieren
  • Viele Ärzte haben mit Methadon keine Erfahrung

 

Tabelle 2: Äquivalenzdosis zu Morphin

 Morphindosis Morphin zu Methadon  Methadondosis
in % der
Morphindosis 
 < 100 mg  3 zu 1  33,3
 101 – 300 mg  5 zu 1  20,0
 301 – 600 mg  10 zu 1  10,0
 601 – 800 mg  12 zu 1  8,3
 801 – 1000 mg  15 zu 1  6,7
 > 1001 mg  20 – 30 zu 1  5,0 – 3,3

 

Tabelle 3: Beispiel zur Auftitrierung opiatnaiver Patienten mit einem Dosisintervall von 12h;
1%-ige Lösung = 20 Tropfen = 1ml = 10mg

Tag   Tageszeit  Dosierung
 Tag 1  Morgens und Abends  5 Tropfen
 Tag 2  Morgens und Abends  10 Tropfen
 Tag 3  Morgens und Abends  15 Tropfen
 Ab Tag 7  Morgens und Abends  20 Tropfen

 

Tabelle 4: Rezeptur für Betäubungsmittel-Rezept:
1% Methadon = 10mg/ml; 20 Tropfen = 1ml = 10mg

• D,L-Methadonhydrochlorid
• Kaliumsorbat 0,14g
• Citronensäure, wasserfrei 0,07g
• Gereinigtes Wasser ad 100,0g
• in Pipettenflasche

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