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  • Ines Elsenhans
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  • 02.04.2015

Teste dein Wissen

Wie gut kennst du dich mit der Pharma aus? Teste dein Wissen bei diesem Pharma-Fall!

61-jähriger Patient mit erhöhtem Blutdruck

Ein 61 Jahre alter Patient stellt sich bei dir in der Hausarztpraxis zu einem Gesundheitscheck vor, da er seit über 5 Jahren nicht beim Arzt gewesen sei. Er ist Hausmeister und berichtet nun von einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit, die in den letzten Monaten zugenommen habe. Du erfährst, dass der Vater 60-jährig an einem Schlaganfall verstorben ist. Der Patient wiegt 81 kg, ist 175 cm groß, raucht täglich 10–20 Zigaretten und gibt einen
gelegentlichen Alkoholkonsum an. Bei der klinischen Untersuchung stellst du einen Herzspitzenstoß etwa 1 Querfinger links der Medioklavikularlinie fest. Herz, Kreislauf, Lunge und Abdomen sind ansonsten unauffällig. Der Blutdruck beträgt, an verschiedenen Tagen mehrmals gemessen, durchschnittlich 170/110mmHg im Sitzen und 165/105mmHg im Liegen. Das EKG zeigt geringe Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie, der Puls ist regelmäßig mit 78 Schlägen/min. Die Serumkonzentrationen für Natrium, Kalium, Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin sind normal, die Blutglukose liegt nüchtern bei 96 mg/dl, das Cholesterin bei 160 mg/dl. Da weitere Untersuchungen keinen Anhalt für eine sekundäre arterielle Hypertonie erbringen, gehst du von einem essenziellen Bluthochdruck aus. Du empfiehlst dem Patienten zunächst, das Rauchen einzustellen, eine salzarme Kost sowie leichte sportliche Betätigung. Nach einigen Wochen ist der Patient noch immer hyperton. Du entscheidest dich auf Grund des Alters und der geringen Therapiekosten für eine medikamentöse Therapie mit einem Thiaziddiuretikum.

 

Fragen

1. Beschreibe Angriffspunkt, Wirkmechanismus und Wirkstärke der unterschiedlichen Diuretika!

2. Wie wird Hydrochlorothiazid prinzipiell dosiert? Welche Dosierung schlägst du dem Patienten vor?

3. Beim nächsten Besuch berichtet der Patient, dass er jetzt immer häufiger Wadenkrämpfe habe und fragt, ob das etwas mit dem neuen Medikament zu tun habe.

4. Warum werden Thiaziddiuretika teilweise mit kaliumsparenden Diuretika kombiniert?
Welche Vorteile hat dies?

  • Antwort

    Thiaziddiuretika

    1. Beschreibe Angriffspunkt, Wirkmechanismus und Wirkstärke der unterschiedlichen Diuretika!

    • Carboanhydrasehemmer (z. B. Acetazolamid): Im proximalen Tubulus werden H+-Ionen (bereitgestellt durch die Carboanhydrase) im Austausch gegen Na+-Ionen sezerniert (Antiporter)
      -->durch Hemmung der Carboanhydrase werden weniger H+ produziert, die gegen Na+ ausgetauscht
      werden können-->Zunahme der Na+-Ausscheidung: 2–4% des filtrierten Na+Schleifendiuretika (z. B. Furosemid): Im aufsteigenden Ast der Henle-Schleife ist ein Na+-K+-2Cl−-Kotransporter für die Na+-Rückresorption zuständig-->eine Blockade des Na+-K+-2 Cl−-Kotransporters führt zur Zunahme der Na+-Ausscheidung: 20–25% des filtrierten Na+
    • Thiaziddiuretika (z. B. Hydrochlorothiazid): Im distalen Tubulus sorgt ein Na+-Cl−-Kotransporter für die Na+-Rückresorption-->eine Blockade des Na+-Cl−-Kotransporters führt zur Zunahme der
      Na+-Ausscheidung: 5–10% des filtrierten Na+
    • kaliumsparende Diuretika (z. B. Amilorid): Blockade eines Na+-Kanalproteins im spätdistalen
      Tubulus und im kortikalen Sammelrohr-->Abnahme der Na+-Reabsorption; Natriurese: 2–4%
      des filtrierten Na+
    • Aldosteronantagonisten (z. B. Spironolacton): Blockade des intrazellulären Mineralokortikoidrezeptors
      in den Zellen des spätdistalen Tubulus-->Hemmung der aldosteroninduzierten Synthese von Transportproteinen (Na+-Kanäle und Na+-K+-Pumpen)-->verminderte K+-Sekretion und Na+-Reabsorption; Natriurese: 2–4% des filtrierten Na+
    • osmotische Diuretika (z. B. Mannitol): keine tubuläre Reabsorption des Diuretikums -->osmotisch
      bedingte Rückhaltung von Wasser im Tubuluslumen; Natriurese: 10–25% des filtrierten Na+

    2. Wie wird Hydrochlorothiazid prinzipiell dosiert? Welche Dosierung schlägst du dem Patienten vor?

    • Dosierung bei arterieller Hypertonie: 12,5–25 mg/d
    • Dosierung bei Ödemen: 25–75 mg/d
    • im vorliegenden Fall: Blutdrucksenkung, ohne Vorliegen von Ödemen: 12,5 mg/d; bei fehlender
      Wirksamkeit Verdoppelung der Dosis

    3. Beim nächsten Besuch berichtet der Patient, dass er jetzt immer häufiger Wadenkrämpfe habe und fragt, ob das etwas mit dem neuen Medikament zu tun habe.

    • Hypovolämie: Orthostaseprobleme, prärenales Nierenversagen, Thromboseneigung
    • Elektrolytstörungen: Hypokaliämie (-->Herzrhythmusstörungen, erhöhte Digitalisempfindlichkeit
      und ‑toxizität), Hypomagnesiämie(-->Muskelkrämpfe), Hyponatriämie, Hyperkalzämie
      (cave: verstärkt durch Vitamin D‑Präparate)
    • Hyperurikämie: Gichtanfall bei Prädisposition
    • Hyperglykämie: diabetogene Wirkung bei Prädisposition
    • Lipidstoffwechsel: Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie
    • Potenzstörungen
    • allergische Reaktionen: Exanthem bis hin zur nekrotisierenden Vaskulitis
    • Blutbildveränderungen: Thrombozytopenie, Agranulozytose, hämolytische Anämie

    4. Warum werden Thiaziddiuretika teilweise mit kaliumsparenden Diuretika kombiniert?
    Welche Vorteile hat dies?

    • dosisabhängig vermehrte renale Kaliumausscheidung durch Thiaziddiuretika
    • Reduktion der Kaliumausscheidung durch kaliumsparende Diuretika
    • Vorteile einer Kombinationstherapie: Zunahme der Wirksamkeit durch unterschiedliche Angriffspunkte-->
      höhere Responderrate; Abnahme unerwünschter Wirkungen und damit bessere Compliance

Der Fall stammt aus dem Fallbuch Pharmakologie

Gerd Luippold, Fallbuch Pharmakologie, Thieme

 

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