Voll verdreht – Hodentorsion

Der Hoden ist ein extrem empfindliches Organ.Entsprechend schmerzhaft sind die Notfälle, die sich hier abspielen – z. B. die Hodentorsion. Wir erklären in einer Kasuistik, wie man bei einem akuten Skrotum rasch hilft.

 

 

Operationsbefund bei vier Stunden alter intravaginaler, partieller Hodentorsion Foto: Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie, 4. Auflage, Thieme

 

Es ist 1.30 Uhr, als Alex* vom ­Klingeln des Diensttelefons geweckt wird. Erst kurz zuvor ist der Assistenzarzt der urologischen Klinik müde ins Bett des Dienstzimmers gefallen. Schlaftrunken geht er an den Apparat. „Wir haben einen urologischen Notfall“, berichtet die Krankenschwester. „Hier ist ein junger Mann mit heftigen Skrotal­schmerzen – in Begleitung seines Papas.“ Auf dem Weg zur Notaufnahme schießen Alex die Differenzialdiagnosen des akuten Skrotums durch den Kopf: Hodentorsion, Hydatiden­torsion, akute Epididymitis, inkarzerierte Skrotalhernie ... „Das kann ja heiter werden“, seufzt er. Eigentlich hatte er auf eine ruhige restliche Nacht gehofft.

 

Akutes Skrotum zur Geisterstunde

In der Notaufnahme liegt ein 16-Jähriger mit schmerzverzerrtem Gesicht. Der Vater läuft aufgeregt hin und her. Ihm steht die Sorge ins Gesicht geschrieben. „Na endlich! Dauert das immer so lange? Mein Sohn Markus hat brutale Schmerzen!“ Alex stellt sich vor und setzt sich neben den Patienten. Dann bittet er ihn, zu erzählen. Markus berichtet: „Heute Nachmittag habe ich eine Fahrradtour gemacht. Um zehn bin ich ins Bett, da wir morgen eine Matheklausur haben. Gegen Mitternacht bin ich aber wieder aufgewacht, weil ich schreckliche Schmerzen am rechten Hoden hatte. Mir war speiübel.“ Zuvor habe er keine Schmerzen gehabt. Alex fragt ihn, ob ein solches Schmerz­ereignis schon einmal vorgekommen sei und ob er während der letzten Tage Probleme beim Wasserlassen hatte, wie Brennen (Algurie) oder gehäuften Harndrang (Pollakisurie). Da erinnert sich Markus, dass er in der Tat vor einem Jahr mal ganz ähnliche Schmerzen hatte: „Ein Freund hat mir damals geraten, mich in die heiße ­Badewanne zu legen. Das war ein guter Tipp! Daraufhin waren die Beschwerden bald weg.“ Miktionsprobleme verneint Markus. Er habe auch keine Nebenerkrankungen. „Nur eines ist komisch“, merkt er noch schüchtern an. „Mein rechter Hoden ist irgendwie höher als normal.“

 

Prehn-Zeichen: negativ

Bei der orientierenden Untersuchung des Abdomens entdeckt Alex nichts Auffälliges. Dann wendet er sich dem Genitalbereich zu. Die Skrotalhaut ist nicht gerötet und nicht überwärmt. Zunächst tastet Alex auf der linken Seite Hoden und Nebenhoden. Beide lassen sich palpatorisch differenzieren. Lage, Größe und Konsistenz sind regelrecht. Kein Druckschmerz. Nun wendet sich Alex der schmerzhaften Seite zu und erklärt dem Patienten, dass dies unangenehm werden könne. Der rechte Hoden ist stark druckschmerzhaft. Den rechten Nebenhoden (Epididymis) palpiert Alex nicht dorsal-kranial, wie erwartet, sondern ventral. Als er vorsichtig versucht, das rechtsseitige Skrotum nach kranial anzuheben, schreit der Patient auf und stößt die Hände von Alex weg. Das Prehn-Zeichen ist eindeutig negativ: Der Schmerz nimmt beim Anheben des Hodens nicht ab, was man als Hinweis auf eine Epididymitis werten könnte, sondern sogar zu, was eher für eine Hodentorsion spricht. „Was machen Sie mit meinem Sohn?“, ruft der aufgeregte Vater. Doch Alex erklärt ihm, dass diese Untersuchung sehr wichtig sei. Denn wenn Markus tatsächlich eine Hodentorsion habe, müsse er notfallmäßig operiert werden. Soweit möglich versucht Alex, auch noch den Leistenkanal zu untersuchen, um eine Skrotalhernie auszuschließen. Dann gibt er rasch telefonisch der Oberärztin Bescheid und bittet den Patienten, eine Urinprobe (Mittelstrahlurin) zum Ausschluss eines Infektes abzugeben. Gegen die Schmerzen verordnet er Metamizol langsam i.v. Dieses Schmerzmittel hat keinen Einfluss auf die Gerinnung und ist somit hinsichtlich einer eventuellen OP unproblematisch. Zudem ordnet er eine notfallmäßige Blutuntersuchung an – unter anderem auf Entzündungs- und Gerinnungswerte.

 

Rasche OP: Pflicht!

13 Minuten nach dem Telefonat trifft die Oberärztin ein. Der mittlerweile durchgeführte Urintest war unauffällig. Auch Markus‘ Körpertemperatur ist nicht erhöht. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung (im Stehen und Liegen) führt die Oberärztin noch einen Skrotal-Ultraschall durch: Dieser ist bezüglich Größe und Parenchymstruktur unauffällig. Im Doppler- bzw. Duplex-Sono zeigt sich jedoch eine verminderte Durchblutung des rechten Hodens. Ein kurzer, orientierender Ultraschall der Nieren zeigt keinen Harnstau. Dieser könnte ein Hinweis auf einen tiefsitzenden Ureterstein sein, der oft Schmerzen auslöst, die bis ins Skrotum ausstrahlen. „Um zur Diagnose bei einem akuten Skrotum zu kommen, müssen die Befunde wie bei einem Puzzle zusammengesetzt werden“, erklärt die Oberärztin. „Es gibt keine sicheren klinischen Zeichen oder Ergebnisse, die eine Hodentorsion – also eine Samenstrangtorsion durch unzureichende Fixierung des Hodens in der Umgebung – mit hundertprozentiger Sicherheit ausschließen! In Ihrem Fall ist dieser Befund sogar sehr wahrscheinlich. Deshalb müssen wir den Hoden operativ freilegen – sonst könnte er aufgrund der Durchblutungsstörung absterben.“

Während Alex die Anästhesie und die OP-Pflegekräfte informiert, erläutert die Oberärztin dem Patienten den Eingriff. Der Vater fragt, ob man die OP nicht besser am nächsten Morgen durchführen sollte, da dann OP- und Narkoseteam doch sicher fitter seien. Doch die Oberärztin schüttelt den Kopf: „Wenn wir in den ersten sechs Stunden nach der Verdrehung operieren, haben wir die größten Chancen, den Hoden zu retten. Natürlich würden wir auch noch z. B. nach zehn Stunden operieren – aber da wäre das Risiko eben viel höher, dass er abgestorben ist.“ Das überzeugt Vater und Sohn. Zudem erklärt die Oberärztin, dass bei der OP nicht nur der Samenstrang zurückgedreht wird, sondern auch eine Orchidopexie erfolgt, also eine Fixierung des Hodens im Skrotum – und zwar auf beiden Seiten! Dadurch sollen erneute Torsionen verhindert werden.

 

Nachwuchs gefährdet?

Kurz darauf geht’s in den OP. Der Anästhesist merkt an, dass Markus‘ Blutparameter alle im Normbereich sind. Dann eröffnet die Oberärztin den Hodensack. Die skrotale Freilegung zeigt eine intravaginale Hodentorsion, d. h., die ­Samenstrangtorsion befindet sich innerhalb der Tunica vaginalis testis. Der rechte Hoden ist livide verfärbt. „Es besteht noch Hoffnung“, sagt die Oberärztin zu Alex. „Schlimm wäre eine Schwarzfärbung durch hämorrhagische Infarzierung.“ Nach Detorquierung nimmt der Hoden binnen 10 Minuten wieder eine hellere Farbe an und kann pexiert werden. Zusätzlich erfolgt die Orchidopexie der Gegenseite. Nachdem der wartende Vater informiert wurde und der Patient in den Aufwachraum gefahren ist, verabschiedet sich die Oberärztin. Auch der Vater verabschiedet sich: „Was meinen Sie, Herr Doktor“, fragt er Alex. „Sind wir noch rechtzeitig gekommen? Ich hätte so gerne ­Enkelkinder!“ Da kann Alex ihn beruhigen: „Da der Hoden so rasch detorquiert wurde, kann er bestimmt noch Samenzellen produzieren. Zudem ist der andere Hoden ja auch noch da. Und durch die Orchidopexie haben wir die Gefahr für weitere Torsionen stark reduziert. Insofern steht Ihrem Wunsch nichts im Weg – zumindest nicht urologisch gesehen!“ Genau das wollte der künftige Opa hören.