Akute Prostatitis

Was machen Sie mit einem jungen Mann, der Brennen beim Wasserlassen verspürt und häufig die Toilette aufsuchen muß? Und wie bezeichnet man diese Symptome: Polyurie? Dysurie? Algurie? Dr. med. Friedrich Moll, Facharzt für Urologie in Köln, verrät Ihnen, wie Sie vorgehen müssen und wie Sie zur richtigen Diagnose gelangen.

Einleitung

Am Samstagnachmittag besuchte der 28jährige Erdal C. das Fußballspiel 1. FC Köln gegen Werder Bremen. Ein Grund zur Freude für den Fußballfan: Köln gewann 4:1. Beim Feiern in der nächsten Kneipe mußte Erdal C. häufig die Toilette aufsuchen. Außerdem bemerkte er Schmerzen und ein seltsames Brennen beim Wasserlassen. Er befürchtete eine Nierenerkrankung und beschloß, sich so schnell wie möglich untersuchen zu lassen. Auch auf dem Weg ins Krankenhaus mußte er mehrmals urinieren. Er war froh, als er die Notaufnahme der Klinik erreicht hatte, und nahm schweißüberströmt im Wartebereich der Ambulanz Platz.

 

Anamnese und Untersuchung: Algurie und Pollakisurie

Algurie (Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen) und Pollakisurie (häufiger Harndrang) konstatierte der aufnehmende Urologe, als er bei Erdal C. die Anamnese erhob. Inzwischen verspürte Erdal C. auch Schmerzen über dem Schambein und fühlte sich richtig elend. So etwas hätte er noch nie gehabt, berichtete er dem Arzt, der gerade mit der körperlichen Untersuchung begann. Er sei bisher eigentlich immer gesund gewesen.

Die klinische Untersuchung ergab einen unauffälligen allgemeinen körperlichen Untersuchungsbefund, die Nierenlager zeigten keinen Druck- und Klopfschmerz, das äußere Genitale war unauffällig; es war kein Fluor genitalis nachweisbar. Bei der rektalen Untersuchung war der Analtonus deutlich erhöht, und Erdal C. verspürte starke Schmerzen. Die Prostata war leicht vergrößert tastbar, aber es war keine Fluktuation festzustellen. Das Fieberthermometer zeigte 37,9 °C, die Pulsfrequenz lag bei 96/min und der Blutdruck bei 135/85 mmHg.

 

Labor und apparative Untersuchungen: Entzündungsparameter erhöht

Im Mittelstrahlurin fanden sich massenhaft Erythrozyten und Leukozyten, die Nitritreaktion war positiv. Inzwischen waren auch die ersten Blutwerte vom Labor eingetroffen. Der Urologe warf vor allem einen Blick auf die Parameter, die ihn am meisten interessierten: Leukos (12.000/µl), C-reaktives Protein (30 µg/l) und das prostataspezifische Antigen PSA (24 ng/ml) waren erhöht, Kreatinin (0,68 mg%) im Normbereich.

Bei Erdal C. wurde nun eine orientierende Sonographie der Nieren durchgeführt. Sie war unauffällig: keine Harnstauung, das Parenchym-Pyelon-Verhältnis war normal. Der Restharn lag bei 60 ml. Wegen der starken Schmerzen wurde auf einen transrektalen Ultraschall verzichtet.

 

Diagnose

Mit diesen Befunden und Werten konnte der behandelnde Urologe bereits eine Diagnose stellen: Erdal C. litt an einer akuten Prostatitis.

Was heißt eigentlich Prostatitis?

Jeder zweite Mann macht einmal in seinem Leben eine akute Prostatitis durch, der Altersgipfel der Erkrankung liegt bei ca. 40 Jahren. Neben der akuten Erkrankung gibt es jedoch weitere Prostatitisformen, die nach der Pathogenese in vier Gruppen eingeteilt werden:

Einteilung der Prostatitis

1. akute, bakterielle Prostatitis, Sonderform: Prostataabszeß

2. chronische, bakterielle Prostatitis

3. "abakterielle" Prostatitis

4. Prostatodynie

 

Die akute Prostatitis

Plötzlich auftretende Algurie, imperativer Harndrang und Schmerzen sind typisch für die akute Prostatitis. Auch Fieber und Schüttelfrost gehören zum typischen Bild der Erkrankung. Meist sind gramnegative Bakterien (80% E. coli, Klebsiellen, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas), Enterokokken, selten Streptokokken der Gruppe B sowie Staphylokokken oder Neisserien für die Prostatitis verantwortlich. Auch Anaerobier oder Pilze verursachen gelegentlich eine Prostatitis. Die Erreger gelangen aus der Harnröhre oder mit einem Urininflux von der Blase in die Prostatagänge. Auch hämatogene Streuung ist möglich (z.B. bei Angina, Typhus, Parotitis, Scharlach, Furunkel). Ein lymphogener Infektionsweg (z.B. als Folge einer Divertikulitis oder Proktitis) ist in den meisten Fällen schwer nachweisbar.

Neben der Anamnese sind Labor- und apparative Untersuchungen bei der Diagnose richtungsweisend:

Initiale Diagnostik bei akuter bakterieller Prostatitis
-Rektale Untersuchung: äußerst schmerzhaft, häufig prominente, kongestionierte Prostata, hoher Analtonus
-Prostatasekret beim Exprimat im akuten Schub: reichlich Leukozyten, Bakterien
-Urin: Leukozyturie, Bakteriurie
-Urethralabstrich: ggf. Nachweis von Mykoplasmen, Chlamydien
-Blutbild/Laboruntersuchungen: Leukozytose mit Neutrophilie, bei Fieber =38°C ggf. Blutkulturen abnehmen, PSA in 50% der Fälle erhöht
-Transrektale Sonographie: im Akutstadium nicht aussagekräftig und wegen Schmerzhaftigkeit nicht angebracht
-CT/NMR: bei Verdacht auf Abszeßbildung

Bei der akuten Prostatitis ist eine "Prostatamassage" zur Sekretgewinnung wegen der Gefahr der Induktion einer Urosepsis streng kontraindiziert.

Zur Therapie der akuten Prostatitis sollte man die Indikation zur suprapubischen Urinableitung stellen. Bei Vorliegen von Restharn ist diese sogar obligat. Eine transurethrale Urinableitung ist kontraindiziert, da die Ausführungsgänge der Drüse verlegt und somit die Sekretdrainage blockiert sein kann.

Die antibiotische Therapie erfolgt erst "blind". Zuvor ist stets eine Erreger- und Resistenzbestimmung aus dem Mittelstrahlurin durchzuführen. Zur Therapie der akuten Prostatitis haben sich u.a. Gyrasehemmer für ca. 4 Wochen, initial ggf. für kurze Zeit parenteral, bewährt (z.B. 2 x 200 mg Ciprofloxacin iv/die bzw. 2 x 250 mg oral/ die). Bei Ureaplasmen oder Chlamydieninfekten werden primär orale Tetrazykline (2 x 500 mg Tetracyclinhydrochlorid oral/die) über 3-4 Wochen verabreicht. Spastische Schmerzen können durch Spasmoanalgetika (z.B. Novalgin‚ 3 x 20-30 Tropfen) therapiert werden.

Weitere Diagnostik sollte nie im Akutstadium durchgeführt werden. Nach Abklingen des akuten Geschehens ist eine differenzierte urologische Diagnostik mit Ausscheidungsurographie, Urethrozystographie (ggf. Miktionszysturethrogramm), Uro-Flow- und Restharnbestimmung sowie Urethrozystoskopie zum Ausschluß von Urinabflußstörungen und weiterer pathologisch-anatomischer Veränderungen im unteren Harntrakt notwendig.

 

Differentialdiagnose Prostataabszeß

Ein Prostataabszeß ist in der Regel Zeichen einer allgemeinen Resistenzminderung (z.B. bei Diabetes mellitus). Der Altersgipfel liegt zwischen dem 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Während vor 50 Jahren 75% der Abszesse durch Gonokokken verursacht wurden, findet man heute zu 70% gramnegative Erreger. Die Diagnostik sollte primär nicht invasiv, also mit Computertomographie oder Kernspintomographie, erfolgen, da die transrektale Sonographie schmerzhaft ist und die Gefahr einer kompressionsbedingten Bakteriämie besteht. Nur eine sofortige stationäre Therapie mit Abszeßeröffnung von perineal oder transurethral ist bei diesem schweren Krankheitsbild erfolgreich. Parallel dazu werden auch beim Prostataabszeß Antibiotika verabreicht.

 

Chronische Prostatitis

Viele Patienten klagen über wechselhafte Beschwerden und Schmerzen entlang der Samenstränge. Die Differentialdiagnose zwischen chronischer bakterieller und abakterieller Prostatitis sowie Prostatodynie ist klinisch oft unmöglich. Der rektale Tastbefund ist bei chronischer Prostatitis meist unspezifisch. Bei der transrektalen Sonographie finden sich gehäuft Verkalkungen.

Grundlage der Diagnostik einer chronischen bakteriellen Prostatitis ist der Nachweis einer putriden Prostatasekretion aus dem Prostataexprimat. Neben klassischen uropathogenen Keimen kommen auch Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum und Mycobacterium tuberculosis als Erreger einer chronischen Prostatitis in Betracht.

Zur Therapie werden Gyrasehemmer, Tetrazykline, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Erythro-myzin eingesetzt. Unspezifische Maßnahmen wie Wärmeapplikation, Sitzbäder, Prostatamassage unterstützen die antibiotische Therapie der chronischen Prostatitis. Auch die Gabe von Laxanzien und Antiphlogistika ist manchmal sinnvoll.

 

"Abakterielle" Prostatitis

Bei einer abakteriellen Prostatitis findet man zwar vermehrt Leukozyten im Prostatasekret, Erreger sind jedoch nicht nachweisbar. Eine kausale Behandlung dieser Erkrankungsform besteht nicht. Drainage und Ödemverminderung kennzeichnen das therapeutische Prozedere.

Therapieansätze bei "abakterieller" Prostatitis:

-Verbesserung der Drainage

-häufige Ejakulation

-transrektale Hyperthermie

-autogenes Training

-Normalisierung der gestörten Miktion ggf.Entzündungsbekämpfung

-"blinde" antibiotische Therapie

-Antiphlogistika

 

Prostatodynie

(Synonyme: Prostatopathie, vegetatives Urogenital Syndrom, VGU) Schmerzen im Prostata- und Dammbereich sind häufig ohne faßbare Ursache. Aufgrund der ungeklärten Ätiologie gibt es keine einheitlichen Behandlungsrichtlinien. An eine psychosomatische Genese der Beschwerden muß auf jeden Fall gedacht werden. Die meisten Autoren lehnen eine probatorische Antibiose ab, da der Patient dadurch meist nur auf seine Beschwerden fixiert wird, was den Krankheitsverlauf zusätzlich kompliziert. Bei funktionellen Blasenentleerungsstörungen, die sich urodynamisch verifizieren lassen (Uro-Flow- und Restharnbestimmung, Zystometrie), kann ein Therapieversuch mit einem Alpha-Blocker (z.B. Flotrin‚) versucht werden. Zusätzlich kann Diazepam (Valium‚) 3 x 2-5 mg/die verordnet werden.

Manchmal bringt auch die Gabe von pflanzlichen Urologika (z.B. Nomon‚, Spasmo-Urgenin‚ mit dem zusätzlichen Wirkstoff Trospiumchlorid 2 mg) Linderung der Beschwerden. Darüber hinaus sollten auch orthopädische Ursachen der Erkrankung abgeklärt werden.

 

Und so ging es mit Erdal C. weiter ...

Erdal C. wurde auf die urologische Station aufgenommen. Bereits in der Notfallaufnahme war eine suprapubische Urinableitung angelegt und über einen venösen Zugang ein Gyrasehemmer (Ciprofloxacin 200 mg zweimal täglich) gegeben worden. Als Bedarfsmedikation erhielt er zusätzlich ein Spasmoanalgetikum (Novalgin‚ bis zu dreimal 30 Tropfen). Noch immer fühlte sich Erdal C. recht matt, so daß es ihm nicht schwerfiel, die verordnete Bettruhe einzuhalten. Schon am folgenden Nachmittag waren die Beschwerden des Patienten deutlich gebessert: Die Schmerzen waren ganz verschwunden, das allgemeine Krankheitsgefühl hatte nachgelassen. Während des stationären Aufenthaltes normalisierte sich innerhalb von 5 Tagen das C-reaktive Protein, das prostataspezifische Antigen sowie der Sedimentbefund.

Erdal C. wurde am 6. Tag nach Aufnahme aus der stationären Behandlung entlassen. Die antibiotische Therapie wurde auf ein orales Präparat (Ciprobay‚) umgestellt. Zur Therapiekontrolle und weiteren urologischen Diagnostik wird sich Erdal C. bei einem niedergelassenen Urologen vorstellen.