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  • Claudia Wengert
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  • 10.03.2008

OSCE – Prüfungsform der Zukunft

Hamburg, kurz vor Semesterende: Die Studenten sind nervös, weil ihnen zum ersten Mal ein "OSCE", ein Objective Structured Clinical Examination bevorsteht. Keiner weiß genau, was mit dieser neuen Prüfungsform auf ihn zukommt. Claudia Wengert berichtet, wie sie sich auf das Unbekannte vorbereitet hat und liefert uns ein detailliertes Prüfungsprotokoll.

Foto: Thieme

 

Zirkeltraining für den Ernstfall

Es ist 10 Uhr. Schokolade, Kekse, Müsliriegel und Bücher türmen sich auf einem Tisch vor dem Hörsaal der Psychologie. Mareike, Heike und ich setzen den kühnen Plan, selbst einen "OSCE" durchzuspielen, in die Tat um. Zehn Zimmer mit praktischen Aufgaben des Blockbereiches Operative Medizin erwarten uns.

 

EKG bewerten, reanimieren und nähen

Einige Informationen sind schon durchgesickert: auf jeden Fall müssen wir das EKG eines akuten Herzanfalls bewerten, reanimieren und drei verschiedene Nahttechniken vorführen. In den Kursen haben die Dozenten Wert auf wichtige Untersuchungstechniken gelegt, zum Beispiel beim akuten Abdomen oder beim Prüfen eines Knies in der Orthopädie. All das wollen wir drei einmal durchspielen.

Der erste Patient, direkt ein Notfall: Es geht los: Ich lege mich auf einen Tisch und spiele "tote Frau". Mareike spricht mich besorgt an: "Hallo, können Sie mich hören?" Sie rubbelt mit ihrer Faust über mein Sternum, was mich kurz zum Lachen bringt. Dann checkt sie die Atmung, öffnet meinen Mund und sucht nach Fremdkörpern. "Keine Atmung, kein Puls", murmelt sie, nachdem sie beide Carotispulse kontrolliert hat. "Reeeaaaanimation!!!", brüllt sie Heike an und pumpt mit ihrer Hand über meinem Gesicht herum, als ob sie eine Sauerstoffmaske bedienen würde. Nach zwei Zügen springt Mareike um den Tisch und sucht meinen Druckpunkt zur Herzmassage. Dann presst sie 15 Mal auf die Tischplatte. Nachdem sie alles wiederholt hat, "intubiert" sie mich mit meinem Handy, indem sie es neben meinen Kopf legt. Währenddessen zeigt ihr Heike ein EKG. "Pulslose elektrische Aktivität", erkennt Mareike. "Ich gebe ihr 1mg Adrenalin durch den Tubus, tritt keine Veränderung ein, reanimiere ich weiter." Wieder bekommt die Tischplatte 15 Stöße. Heike sucht schon nach einem neuen EKG-Bild - in der Simulation sind spontane Wechsel der Kreislaufstillstände möglich. "Kammerflimmern!", schreit Mareike. "Wir müssen defibrillieren!" Sie drückt mir einen Schokoriegel und eine Taschentuchpackung auf die Brust. Ich zucke mit meinem Oberkörper nach oben, als würden 200 Joule durch mich hindurch fließen. "Keine Reaktion", stellt Mareike fest. "Nochmals 200 Joule, dann 360 Joule. Ändert sich nichts, gebe ich 300 mg Amiodaron und fahre mit der Reanimation fort." Ich lebe wieder, damit wir abwechseln können. Jeder spielt einmal das Szenario durch.

 

Verzwicktes Abdomen

Mareike liegt gekrümmt auf dem Tisch und stöhnt: "Doktor Claudia, mein Bauch tut mir so weh!" Mitfühlend nehme ich ihre Hand. "Wo liegen die Schmerzen genau? Sind sie kontinuierlich oder treten sie immer wieder auf?" Während ich Mareike das T-Shirt etwas hochschiebe, gehe ich mit ihr die komplette Schmerzanamnese durch. Die Beschwerden liegen im rechten Unterbauch. Als nächstes kommt mein Stethoskop zum Einsatz. Wichtiger Punkt: ich wärme es immer mit der Handfläche an, bevor ich es auf den Bauch lege. Schnell höre ich die vier Quadranten ab. Munter gurgelt Mareikes Darm und berichtet vom Schicksal des Schokoriegels, den sie nach ihrer Reanimation zu sich nehmen musste. "So, ich werde jetzt ihren Bauch auf Verhärtungen abtasten. Dabei fange ich hier an, weit weg von den Schmerzen", erkläre ich der leidenden Patientin. "Uhh, sind ihre Hände aber kalt", beschwert sie sich. Mist, Punktabzug! Ganz in ihrer Rolle aufgehend, versucht Mareike eine Abwehrspannung zu simulieren. "Ich sehe gar keine Narben. Haben sie denn ihren Blinddarm noch?", frage ich, viel zu spät. Eigentlich hätte diese Frage bei der Anamnese kommen sollen. "Warum tut mir mein Bauch so weh?", versucht mich Mareike wieder auf den richtigen Weg zu bringen. "Ach ja, die Differenzialdiagnosen", erinnere ich mich. "Es könnte natürlich eine Appendizitis sein, aber auch eine Colitis ulcerosa käme in Frage. Die wäre wiederum eine Kontraindikation für eine Blinddarm-Operation. Ist so was bei Ihnen oder in ihrer Familie bekannt? Oder ist es eine extrauterine Schwangerschaft, eine Eileiterentzündung, eine Peritonitis oder eine Adnexitis ..." "Bitte sprechen sie Deutsch mit mir", unterbricht die Patientin und bringt mich ganz schön ins Schwitzen. Jetzt überprüfe ich die typischen Appendizitis-Zeichen: McBurney- und Lanz-Druckpunkte, Rosving-Zeichen, Psoas-Dehnungsschmerz und zum Ausschluss einer Peritonitis den gekreuzten Loslassschmerz. "Da müssen wir aber noch etwas Ordnung reinbringen", kommentiert Heike meine Untersuchung, und das Spiel fängt wieder von vorne an.

Hand aufs Knie: Auf der Orthopädiestation soll das Knie untersucht werden. Wir nehmen Mareikes Bein und führen damit sämtliche Bewegungen durch. Heike, die durch ihre Doktorarbeit viel mit Knieuntersuchungen zu tun hat, versucht uns ein Schema beizubringen: "Als erstes schaue ich mir beide Knie nur an" , erklärt sie. "Sind irgendwelche Hautveränderungen, Narben oder Schwellungen zu sehen? Leidet der Patient an Genu varum oder Genu valgum? Auch das Gangbild sollten wir beurteilen. Danach lege ich eine Hand auf beide Knie, um die Temperatur zu prüfen." Als nächstes kontrolliert Heike den Bewegungsumfang: Extension, Flexion, Supination und Pronation. Den Fuß richtig in der Hand, übt sie einen Valgus- und Varusstress für die Seitenbänder aus. Beim gestreckten Gelenk schiebt sie für den Test der "tanzenden Patella" den Rezessus nach kaudal. Es folgen die Meniskuszeichen Steinmann I-III und Böhler. Um die Kreuzbänder zu überprüfen, führt Heike noch den Schubladen- und Lachmann-Test durch. Nach all dieser Aufmerksamkeit fängt Mareikes Knie an zu schmerzen und wir wechseln ab.

Bis in den späten Nachmittag spielen wir Prüfungssituationen durch. Unsere reich angehäuften Nahrungsmittel sind dabei bitter nötig. Schließlich geben wir uns zufrieden. Am Wochenende wollen wir noch etwas Theorie aus den Büchern "saugen", ansonsten fühlen wir uns alle drei bestens auf den "OSCE"-Parcours vorbereitet.

 

Startschuss zum Prüfungs-Parcours

Ein Montag im Juli 2004. Heute wird sich zeigen, wie gut wir wirklich sind. Die ersten Kandidaten sind schon fertig. Zwar sollen sie nichts verraten, aber natürlich sind die Geheimnisse hinter den Türen bald gelüftet. Die Verantwortlichen warnen uns aber: es komme nicht darauf an, die richtige Diagnose zu stellen, bewertet werde der Weg dorthin. Außerdem ändern sich die Krankheitsbilder bei einigen Stationen.

Endlich komme ich an die Reihe. Im weißen Kittel mit Namensschild stehe ich mit meiner Gruppe vor dem Meditreff, einer Station, die normalerweise stillgelegt ist. Ein Dozent erklärt uns kurz, wie der "OSCE" funktioniert. Zunächst erhalten wir die Stationsnummer, mit der wir anfangen sollen. Eine Minute haben wir Zeit, die Aufgabenstellungen zu lesen, die an den Türen hängen. Dann ertönt ein Gong, der uns auffordert, ins Zimmer zu gehen. Nach sechs Minuten gongt es wieder, die Zeit ist um und die nächste Station ruft.

Anfangshürden: Nervös betrete ich meine erste Station. Ich soll eine Einzelknopfnaht setzen. Meine Hände zittern und bekommen gerade mal zwei Nähte hin. Zwischendurch fragt mich der Prüfer über die Theorie aus. Der Gong beendet meine Qual. Das nächste Zimmer: Ein Patient hat Probleme beim Wasserlassen. Ich ordne einen Uroflow an und bekommme das Ergebnis sofort in die Hand gedrückt. Nun soll ich dem Patienten das Diagramm erklären. Daneben sitzt aufmerksam der Prüfer und hakt bei wichtigen Stichpunkten seine Liste ab. Gong! Ich bin Hausarzt in meiner eigenen Praxis. Eine Frau mittleren Alters hat starke Bauchschmerzen. Nun, das habe ich zum Glück mit Mareike perfekt einstudiert. Ich beginne mit der Anamnese, höre und taste den Bauch ab. Die verschiedenen Differenzialdiagnosen kann ich wunderbar erzählen. Schließlich bleibe ich bei der Blinddarmentzündung hängen und schicke die Patientin ins nächste Krankenhaus.

Bypass-Station: Jetzt erwartet mich die Herz- und Gefäßchirurgie. Freundlich wird mir ein Stuhl angeboten, aber dann geht es zur Sache. Der Prüfer drückt mir ein Herzmodell in die Hand. Puh, gut, dass ich die Anatomie nochmal wiederholt habe. Trotzdem fällt mir vor Nervosität das Modell erst einmal auseinander. Nachdem ich den Blutkreislauf erklärt und die wichtigsten Herzkranzgefäße genannt habe, soll ich einen Bypass legen. Dazu drückt mir der Prüfer einen kleinen Plastikschlauch in die Hand. "Stellen Sie sich vor, an diesem Herzen wäre der RIVA verstopft", nickt er mir aufmunternd zu. Ich halte den Schlauch an die zwei Gefäße. "Wo genau setzen sie die Anastomose?" Irritiert spiele ich mit dem Schlauch. Kann ich die Enden falsch ansetzen? Ich versuche mit meinem Wissen über Y-Anastomosen und End-zu-Seit-Anastomosen das auftretende Schweigen zu überbrücken. Doch der Prüfer schüttelt nur energisch den Kopf. "Ich setze sie unterhalb des Verschlusses", murmele ich schließlich. Das hat mich kostbare Zeit gekostet. Der Gong lässt keine weiteren Fragen mehr zu. In Gedanken immer noch bei der missglückten Prüfung, kann ich mich nicht auf die nächste Aufgabe konzentrieren. Mir reicht die Minute nicht aus, um den Text vollständig durchzulesen. Zum Glück ist für solche Fälle vorgesorgt: in den Stationen liegen die Aufgabenstellungen ebenfalls aus. Der Querschnittsbereich Rehabilitation möchte meine Vorgehensweise bei einem Patienten mit Bandscheibenvorfall wissen. Ich stelle ihm ein Freizeitprogramm aus Massagen, Wassergymnastik und Muskelaufbautraining zusammen. Ein ausführliches Gespräch über die zukünftige Arbeitssituation darf im Therapieplan auch nicht fehlen.

 

Reeaanimation!

Kaum betrete ich den nächsten Raum, kommt mir der Prüfer aufgeregt entgegen. Er hätte hier im Krankenhaus seinen Verwandten besuchen wollen und ihn bewusstlos aufgefunden. Sofort stürze ich mich auf die Puppe, die am Boden liegt. Keine Atmung, kein Puls, kein Fremdkörper, ergibt meine schnelle Untersuchung. "Holen Sie Hilfe!", weise ich den Prüfer an. "Ich muss wiederbeleben." Am liebsten würde ich ihm den "Reanimations-Schlachtruf" von Mareike in die Ohren brüllen, traue mich aber nicht. Die Beatmungsmaske muss erst noch zusammengesteckt werden. Ich überstrecke den Kopf, drücke die Maske auf die Puppe und pumpe zweimal. Irritiert beobachte ich den Brustkorb: er hebt sich nicht. Nochmals überprüfe ich die Maske und versuche, sie besser auf das Gesicht zu drücken. Eine eindeutige Bewegung! Jetzt kann ich mir den Druckpunkt suchen und mit der Herzmassage anfangen. "Eins, zwei, drei, ..., fünfzehn." Nach einigen Runden Beatmen und Drücken schaue ich den Prüfer erwartungsvoll an. "Das Reanimationsteam ist gerade bei einem anderen Notfall", sagt er. "Sie müssen noch eine Weile alleine zurechtkommen." Mein Rücken fängt an zu schmerzen, außerdem komme ich beim Zählen durcheinander. "Könnten sie mir vielleicht helfen?", frage ich hoffnungsvoll. "Sie mussten doch sicher für den Führerschein einen Erste-Hilfe-Kurs ablegen." "Sorry, ich kann kein Blut sehen", lautet die fadenscheinige Ausrede. Nach knapp fünf Minuten darf ich endlich aufhören. "Im Ernstfall kann so eine Wiederbelebung noch viel länger dauern", belehrt mich der Prüfer und zeigt mir dann das EKG-Bild des "Patienten": Kammerflimmern! Kein Wunder, dass die Puppe zusammengebrochen ist. Ich erläutere kurz die Therapie und werde dann vom Gong weitergeschickt.

 

Unfallchirurgie

Ich hege eine persönliche Abneigung gegen Knochen, deshalb fällt mir in diesem Gebiet das Lernen schwer. Jetzt sitzt ein junger Mann mit schmerzverzerrtem Gesicht bei mir in der Praxis. Er ist mit seinem Fuß umgeknickt. Weil ich so schlecht vorbereitet bin und natürlich, weil die Anamnese das Wichtigste bei der Diagnosefindung ist, führe ich ein ausführliches Gespräch über den Unfallhergang. Danach riskiere ich einen Blick auf den Knöchel. "Bei dem Schauspieler können sie natürlich nichts feststellen, doch der Knöchel dürfte warm und geschwollen sein", erläutert die Prüferin. Ich ordne ein Röntgen des rechten Fußes in zwei Ebenen an. Mein Patient legt mir die Bilder vor. Mit einem erleichterten Schmunzeln erkenne ich sofort eine Weber-C-Fraktur, eine Tibiafraktur oberhalb der Syndesmose. Ich erkläre zunächst dem Laien das Röntgenbild, damit er sich darauf orientieren kann und zeige ihm dann die Bruchstelle. Er muss operiert werden. Dazu wird eine Platte zwischen die beiden Bruchenden gelegt und festgezogen. Bei einem weiteren Blick auf das Röntgenbild fällt mir ein Abriss der Schienbeinkante auf - das so genannte Volkmann-Dreieck. "Hier sehe ich noch eine kleine Komplikation", sage ich und deute darauf. "Darf ich den Fuß nach der Operation gleich belasten?", fragt mich der Patient. "Nein, mindestens acht Wochen nicht", erwidere ich. "Das kommt mir aber sehr lang vor", versucht mich der Patient zu verunsichern. Ich lasse mich nicht beirren und gehe zur nächsten Station.

Minimalinvasives Vorgehen: Hier erwartet mich eine adipöse Frau um die Vierzig, gespielt von einem gertenschlanken Kommilitonen. Sie hätte schon mehrfach unter Gallensteinkoliken gelitten. Meine Aufgabe ist es, sie in Hinblick auf eine Operation zu beraten. Sofort fällt mir das Stichwort minimalinvasive Operation ein. Im Rahmen eines Seminars haben wir einen Film über eine laparoskopische Gallenblasenresektion gesehen. Ich erkläre meiner Patientin den Operationsvorgang: als erstes wird über ein Führungsrohr, den Trokar, der Bauch mit Kohlensäuregas "aufgebläht", damit der Operateur Platz zum Arbeiten hat. Der nächste Trokar dient der Optik und wird an eine Kamera angeschlossen. Über weitere Führungsröhren kommen die Arbeits- und Halteinstrumente in die Bauchhöhle. Der Operateur muss den Ductus choledochus sorgfältig freipräparieren, damit er sich orientieren und den Ductus cysticus abklemmen kann. Im nächsten Schritt wird die Gallenblase ausgeschält und vorsichtig über einen Trokar entfernt. Dabei darf die Blase nicht verletzt werden, sonst verunreinigt sie die Bauchhöhle. Ich nehme einen Zettel zu Hilfe, um der Patientin die Anatomie besser erklären zu können. Dann kläre ich sie noch über die wichtigsten Vor- und Nachteile der Operation auf, bis der Gong uns trennt.

 

Prüfung mit Spaß

Ich springe durch die verschiedensten ärztlichen Fachrichtungen. Wäre das keine Prüfung, würde ich mich gut amüsieren. Auf einmal der letzte Gong. Ich habe alle Stationen hinter mich gebracht, der Parcours ist zu Ende! Ich bin völlig erschöpft, aber stolz auf meine Leistung.
Wir haben uns vorher gefragt, wie gerecht eine solche Prüfung ablaufen kann. Informationen sickern immer durch, und spätestens die dritte Prüfungsgruppe weiß genau, was auf sie zukommt. Ob man den Parcours als erste oder als letzte durchläuft, spielt an vielen Stationen aber keine entscheidende Rolle. In der "OSCE"-Prüfung kommt es auf grundlegende praktische Fähigkeiten an und auf ein sinnvolles "Managen" der "Patienten". Ich habe mich danach zum ersten Mal in meiner Studienzeit gefühlt wie eine richtige Ärztin.


Claudia Wengert ist Hamburger Lokalredakteurin für Via medici online und hat diese OSCE-Erfahrungen am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf gemacht.

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