• Praxisanleitung
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  • Dr. med. Hanno Nieß und Dr. med. Michael Thomas
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  • 12.01.2016
  • Assistieren im OP

     

Praxisanleitung: Assistieren im OP

Die ersten Einsätze im OP gehören zu den spannendsten und verwirrendsten Momenten im Medizinstudium. Zwei Ärzte der Chirurgischen Uniklinik Großhadern erklären die wichtigsten Verhaltensregeln und Abläufe in der sterilen Zone.

Der Tag hat so schön angefangen. Direkt nach dem Blutabnehmen auf Station hat der Oberarzt Sebastian gefragt, ob er nicht Lust habe, im OP ein bisschen zu assistieren. Da werde eine helfende Hand gebraucht. Sebastian ist begeistert: Schon am dritten Tag seines Chirurgie-Blockpraktikums darf er sich zusammen mit einem erfahrenen Chirurgen an einer großen OP versuchen! Ist das der Startschuss für seine erhoffte Karriere als Operateur? Schließlich möchte er ja irgendwann eine Privatklinik für plastische Chirurgie eröffnen ...

Mit stolzgeschwellter Brust marschiert er sofort in den OP. Doch jetzt – drei Stunden später – ist seine Begeisterung merklich abgeflaut: Er steht in „Fechterstellung“ am OPTisch – eingezwängt zwischen dem sonst so freundlichen und jetzt sehr einsilbigen Oberarzt und einem Sudoku spielenden Anästhesisten auf der anderen Seite des Abdecktuchs. Dieser unterbricht sein Spiel nur, um in regelmäßigen Abständen herüberzumaulen, Sebastian solle sich bloß nicht auf den Arm des Patienten setzen. Das ist schwierig, weil der Chirurg immer mehr Platz braucht, je länger die OP dauert. Gäbe es die Armstütze nicht, würde Sebastian dem Narkosearzt in den Schoß kippen.

Als wäre das nicht schon schlimm genug, muss er seit über einer Stunde an einem Wundhaken zerren, von dem er keine Ahnung hat, wo er eigentlich steckt. Woran die Patientin leidet und was genau operiert wird, weiß er sowieso nicht. Eine Augmentationsplastik der Mamma ist es jedenfalls nicht. So wie der Oberarzt schwitzt, sieht das eher nach einer Bauch-OP aus. Der 40°C warme „Warmtouch“, der um die Arme der OP-Kandidatin gewickelt ist und sich somit genau neben Sebastians Hintern befindet, hat einen fatalen Effekt auf seinen Kreislauf. Sein Atem geht immer schwerer, seine Brille beschlägt und der nicht atmungsaktive OP-Kittel tut ein Übriges, dass sich seine Beine plötzlich wie Gummi anfühlen und das OP-Feld vor seinen Augen zu verschwimmen beginnt …

Parole: Jeder ist wichtig!

Von Hippokrates stammt der weise Spruch: „Diejenigen, die um den Patienten herumstehen, müssen den Teil, an dem operiert werden soll, so hinhalten, wie es am günstigsten erscheint, und sie müssen den übrigen Körper ruhig und still halten und den Anordnungen des Operateurs lauschen.“ Das ist seit über 2.000 Jahren eine eherne Regel bei chirurgischen Eingriffen – und für einen optimalen OP Erfolg ist sie sicher auch wichtig und richtig. Auf Medizinstudenten, die zum ersten Mal damit konfrontiert werden, wirkt sie aber wie motivations-mordendes Gift.

Viele Studenten, die voller Begeisterung und Neugier in den OP gehen, kommen enttäuscht wieder heraus. Viele übersehen dabei allerdings, dass sie selbst einen großen Einfluss darauf haben, ob sich ihre ersten OP-Erlebnisse eher angenehm oder frustrierend gestalten. Ein erster Schritt ist, sich bewusst zu machen, dass die chirurgische Assistenz für den Erfolg der Operation und den Gesamterfolg – also die Heilung des Patienten – enorm wichtig ist. Erfahrene Chirurgen wissen, dass oft die gute Exposition des Operationsgebietes den Unterschied ausmacht zwischen einer OP, bei der alles glattläuft, und einem Eingriff, der einen komplizierten Verlauf nimmt. Dieser Eindruck lässt sich auch wissenschaftlich belegen. Mit anderen Worten: Es mag ja sein, dass so mancher Operateur seine Studenten nur als biologisches Gegengewicht zum eingebrachten Wundhaken ansieht. Das heißt aber nicht, dass man diese Sichtweise übernehmen muss – sonst stempelt man sich selbst tatsächlich zum tumben Hakenhalter ab.

Aus dieser Erkenntnis ergibt sich der zweite Schritt: Die Fähigkeiten, die man als Assistent braucht, muss man sich bewusst aneignen. Die fallen einem nicht einfach in den Schoß! Man muss sie sich beibringen lassen, trainieren und perfektionieren. OP-Assistenz ist ein anspruchsvoller Job, den man nur dann richtig ausüben kann, wenn man konzentriert zu Werke geht. Es kommt nicht von ungefähr, dass die besten Chirurgen auch die besten Assistenten abgeben (soweit sie über die nötige Geduld verfügen). Das begreift man spätestens dann, wenn man als angehender Facharzt zum ersten Mal eine komplexe OP nicht wie sonst vom erfahrenen Oberarzt, sondern von einem unerfahrenen Anfänger assistiert bekommt. Umgekehrt sehen viele Operateure nicht etwa besonderes manuelles Talent als Grundlage für ihre chirurgischen Fertigkeiten, sondern vor allem das jahrelange, hundertfache Assistieren.

 

Erste Regel: Nur vorbereitet an den Tisch

Konzentrierte Assistenz beginnt nicht erst in dem Moment, wenn man sich an den Tisch stellt: Wer erfährt, dass er bei einer OP assistieren darf, sollte sich unbedingt vorab über die Krankheitsgeschichte des Patienten, die wichtigsten Befunde, die Pathogenese der Erkrankung und die Prinzipien der geplanten Operation informieren. Wenn du den Patienten nicht schon von der stationären Versorgung kennst, solltest du den Operateur ansprechen. Ein kluger Chirurg wird sich dann ein paar Minuten Zeit nehmen und didr die wesentlichsten Punkte erläutern. Damit beweist er nämlich nicht nur, dass er ein guter Lehrer ist, sondern er wird im Laufe des Eingriffs auch davon profitieren, dass sein Assistent konzentrierter bei der Sache ist.

Zudem sollte der Assistent vor Beginn der OP einen Blick in die Akte werfen und prüfen, ob die unterschriebene Einverständniserklärung und alle Befunde vorliegen. Letzteres betrifft vor allem die Ergebnisse der bildgebenden Diagnostik. Zur „inhaltlichen“ kommt dann noch die „äußerliche“ Vorbereitung auf die OP: In der Schleuse zum OP-Bereich muss man sich jeglichen Schmucks entledigen und OP-Wäsche überziehen. Von den eigenen Klamotten dürfen nur noch die Unterwäsche und Socken am Körper sein. Je nach Frisur solltest du anschließend eine Kopfbekleidung und einen Mundschutz so anlegen, dass alle Kopf- und Barthaare abgedeckt sind. Brillenträgern hilft, wenn sie sich den in den oberen Teil des Mundschutzes eingearbeiteten Metallstreifen kräftig um die Nasenwurzel anmodellieren. So können sie die Gefahr minimieren, dass die Brille durch die Atemluft beim Operieren beschlägt. Manche Kollegen verschärfen diese Taktik, indem sie sich mit einem Pflasterstreifen den oberen Anteil des Mundschutzes am Gesicht fixieren.

 

Der Jüngste macht den Abwasch: die Desinfektion

Im Operationssaal gehört namentliches Vorstellen – soweit dies nicht von deinem Stationsarzt für dich übernommen wird – zum guten Stil und erleichtert deinen Aufenthalt dort ungemein. Wenn du dich zum ersten Mal im OP befindest und dich unsicher fühlst, teile dies bitte mit, und es wird dir in der Regel freundlich geholfen. Dies ist wesentlich besser, als wenn sich deine Unsicherheit erst dadurch bemerkbar macht, dass du dich oder umstehende Gegenstände unsteril machest. Kleine Faustregel: Zu allen in Blau oder Grün eingedeckten Tischen und steril eingekleideten Personen solltest du einen ausreichenden Sicherheitsabstand einhalten, solange du noch nicht steril eingekleidet bist.

Sobald der Patient nun von der Anästhesie fertig „verkabelt“ und vom Lagerungspfleger „aufgetischt“ ist, überprüft der Operateur die korrekte Identität. Außerdem schaut er, ob der Patient richtig gelagert ist. Der am wenigsten erfahrene – mitunter als „der Abwäscher“ titulierte – Assistenzarzt beginnt in der Zwischenzeit mit der chirurgischen Händedesinfektion. Anschließend zieht er sich sterile Handschuhe an und desinfiziert die Haut im Operationsgebiet. Bei diesem „Abwaschen“ sollte der Assistent das maximale Ausmaß der OP und alle möglichen Komplikationen und Entnahmestellen bedenken – zum Beispiel eine periphere Vene für einen Gefäßbypass. Ist er sich unsicher, sollte er unbedingt beim Operateur nochmals nachfragen. Es ist für alle Beteiligten extrem ärgerlich, wenn das gesamte Operationsgebiet neu abgewaschen und abgedeckt werden muss, weil nicht weiträumig genug oder auf der falschen Seite abgewaschen wurde. Studenten müssen sich deshalb gedulden, wenn sie diese verantwortungsvolle Aufgabe übernehmen möchten. Das Abwaschen des Operationsgebiets ist eine ärztliche Aufgabe, die auch in Ausnahmefällen nie auf studentische Kollegen übertragen werden sollte.

 

Tête-à-tête mit der OP-Schwester: das Ankleiden

Studierende treten erst dann an den Tisch, wenn der Patient gewaschen und abgedeckt ist und alle OP-Utensilien vorbereitet sind. Sie haben also Zeit, sich vorher voll darauf zu konzentrieren, sich selbst für die OP zu präparieren. Das beginnt mit der chirurgischen Händedesinfektion, bei der genau vorgeschriebene Verhaltensregeln zu beachten sind. Danach kannst du den OP-Raum betreten. Dort ist wichtig, dass du nicht zwischen den Instrumentiertischen und dem Patienten durchgehst. Wenn du es doch tust, wirst du spätestens jetzt Bekanntschaft mit der OP-Schwester* machen. Diese versteht sich nämlich in der Regel als „Wächterin über die Sterilität“ im OP und wird dich nachdrücklich ermahnen, wenn dir diesbezüglich Fehler unterlaufen.

Halte dich also zunächst einfach im Hintergrund und warte, bis du an der Reihe zum Einkleiden bist. Dazu zieht dir die OPSchwester von vorne einen sterilen Kittel über, den eine zweite Person von hinten verknotet. Als Nächstes spannt dir die OP-Schwester die sterilen Handschuhe auf. Dabei ist wichtig, dass die Hände vom Waschen bereits ausreichend getrocknet sind. Zuletzt drückst du der OP-Schwester das längere, mit einer Pappkarte befestigte Ende der auf Bauchhöhe den Kittel umlaufenden Schlaufe in die Hand. Jetzt musst du dich nur noch um die eigene Körperachse drehen und anschließend die beiden Enden miteinander verknoten.

 

Wichtigster Auftrag: Freie Sicht für den Chirurgen

Jetzt darfst du an den Tisch herantreten. Der Operateur weist dir deinen Platz zu. Achte darauf, dass du die eben erst erlangte Sterilität nicht durch unüberlegtes Kratzen im Gesicht oder Anfassen unsteriler Bereiche des eigenen Körpers wieder verlierst. Sonst wird dich die OPSchwester in Türstehermanier gleich wieder aus dem exklusiven „Club der Sterilen“ hinauswerfen!

Als Anfänger fährst du am besten, wenn du die Hände zwischen eigener Mamillen- und Bauchnabelebene am Körper hältst – oder vorsichtig am Tisch ablegst, wenn du gerade nicht beschäftigt bist. Im OP herrscht eine klare hierarchische Ordnung. Ebenso klar sind die Aufgaben während einer Operation aufgeteilt. Prinzipiell besteht das OP-Team aus einem Operateur und bis zu drei Assistenten – je nach Größe und Art des Eingriffs sowie Body-Mass-Index des Patienten. Bei kleinen bis mittleren Eingriffen wird meist nur mit einem Assistenten operiert. Wenn es die Komplexität des Eingriffs und die Expertise des Operateurs zulassen, kann hier durchaus ein Studierender als erster und einziger Assistent zum Zuge kommen. Tipp: Oft lernt man bei solchen einfachen Eingriffen in erster Assistenz mehr, als wenn man z. B. bei einer komplexen Lungentransplantation ohne Sicht auf den Situs nur „am Haken hängt“.

Wie schon von Hippokrates beschrieben, ist der Assistent vor allem dazu da, den Operateur zu unterstützen. Diese Unterstützung besteht hauptsächlich darin, dass er durch „Geweberetraktion“ (vulgo: Haken halten), Saugen und Tupfen das Operationsfeld so übersichtlich hält, dass sich der Operateur auf den Eingriff konzentrieren kann. Weitere wichtige Handgriffe eines Assistenten sind das Führen des Fadens bei fortlaufender Naht und das Adaptieren von zu nähenden Geweben wie z. B. Gefäßen, Darm oder Haut. Auch das Nachjustieren der Operationslampen kann die Übersicht verbessern. Frage dich bei allen Maßnahmen stets: Helfe ich damit dem Operateur wirklich – oder behindere ich ihn eher? Klar ist es wichtig, dass der Assistent den Situs sehen kann, denn er kann dadurch seine Assistenz optimieren. Aber noch wichtiger ist eben, dass der Operateur eine gute Sicht hat.

Erste Assistenten haben zusätzlich Aufgaben, die bereits operativen Charakter besitzen. Dazu gehört z. B. das Abklemmen und Durchschneiden von Gewebe sowie das Setzen und Knoten von Ligaturen. Solche „Jobs“ delegiert der Operateur vor allem dann weiter, wenn er bereits alle Hände voll zu tun hat und es dem harmonischen Operationsablauf und der Geschwindigkeit dient, diese Schritte vom Assistenten durchführen zu lassen. Wie viele dieser verhältnismäßig anspruchsvollen Aufgaben ein Assistent übertragen bekommt, hängt vom Vertrauen des Operateurs zu ihm ab – und natürlich wie wichtig der Abschnitt der OP gerade ist. Damit man für den Moment fit ist, wenn man diese Aufgaben erstmals übertragen bekommt, empfiehlt es sich unbedingt, das Knoten und Nähen schon mal außerhalb des OPs „trocken“ (aber mit Handschuhen!) zu üben.

 

Die hohe Kunst perfekter Retraktion

Für zweite Assistenten bleibt meist nur das Hakenhalten übrig. Doch aufgepasst! Diese Tätigkeit mag monoton sein – anspruchslos ist sie nicht. Der Schaden, der durch unsachgemäß starken Zug an Haken entstehen kann, wird oft unterschätzt. Daher dürfen unerfahrene zweite Assistenten ihren Haken nicht selbst einsetzen. Diese Maßnahme führt der Operateur selbst mit entsprechender Zugstärke durch und übergibt anschließend an den zweiten Assistenten. Hat der zweite Assistent mehr Erfahrung und kennt er die Namen und Anwendungen der Haken, kann er sie auch eigenständig bei der OP-Pflege anfordern und vorsichtig einsetzen.

Wichtig ist, einen Haken zu verwenden, der für die aktuelle OP-Tiefe geeignet ist und über die richtige Breite verfügt. Je tiefer das Operationsgebiet liegt, umso wichtiger wird das häufig durch den Operateur lautstark verlangte „Betonen der Spitze“ des Hakens. Nur so spannt sich das tief liegende Gewebe so auf, dass es gerade präpariert werden kann. Die Hakenspitze betonst du, wenn du am Hakengriff eine Hebelkraft aufbringst: Du drückst das patientenferne Ende des Griffs nach oben (deckenwärts) und ziehst gleichzeitig das patientennahe Ende nach unten (bodenwärts). Am einfachsten und kraftvollsten geht das, wenn du die Haken in Supinationsstellung der Hand greifst. Wenn du zwei Hände für einen Haken zur Verfügung hast, verwende am besten eine Hand für den Hakenzug und die zweite Hand als Hypomochlion der Hebelkraft.

 

Die hohe Kunst des pünktlichen Abtritts

Haken halten kann mitunter ziemlich anstrengend sein. Deswegen ist es in den meisten Fällen völlig in Ordnung, etwas locker zu lassen, wenn gerade an einer anderen Stelle im Situs präpariert wird. Du solltest den Haken allerdings nicht eigenständig aus dem Situs herausnehmen. Geht dir die Kraft aus, ist es legitim, den Operateur um eine Pause zu bitten. Meistens kann dann der erste Assistent für eine gewisse Zeit übernehmen, bis sie wieder einsatzklar sind – oder Ersatz eintrifft.

Oft führt das lange Stehen auf einem Fleck in Kombination mit der Hitze und der schweren körperlichen Anstrengung zu orthostatischen Kreislaufproblemen. Trinke deshalb vor der OP ausreichend und starte  – anders als der Patient – niemals nüchtern in eine OP. Aktiviere deine Wadenpumpe, indem du während der OP ab und an mit den Füßen wippst, und ändere immer wieder geringfügig deine Körperposition. Dadurch kannst du Kreislaufproblemen vorbeugen. Solltest du dich weiterhin schlecht fühlen, solltest du dies rechtzeitig melden. Bekanntlich gehört das Gesicht nicht zu deinem sterilen Bereich. Wenn du bewusstlos wirst, solltest du deshalb unbedingt vermeiden, mit diesem Körperteil voran im offenen Bauch des Patienten zu landen. Trete unbedingt rechtzeitig vom OP-Tisch ab, wenn dir die Sinne schwinden, und setze oder lege dich hin. Falscher Stolz ist hier völlig unangebracht. Hilfreich ist hierbei folgender Hinweis: Selbst die erfahrensten Chirurgen haben in ihrer Vita Situationen erlebt, in denen es ihnen schon ähnlich ergangen ist. Deswegen wirst du immer auf Verständnis stoßen, wenn dir dein Körper über dieses vegetative Notventil eine Ruhepause verschafft. Unverständnis wirst du höchstens dann ernten, wenn du auf die Warnsignale, die dir dein Körper gibt, zu spät reagierst.

 

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