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  • A.Klein H.Lach K.Püschel
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  • 13.03.2007

Ein weiterer Fall von „Scheintod”

Ein Albtraum für jeden Mediziner und Rettungsassistenten - ein Mensch, der soeben nach bestem Wissen und Gewissen untersucht und anschließend für tot erklärt wurde, lebt. Geschichten von Menschen, die durch Personen in ihrem Umfeld für tot gehalten und entsprechend behandelt werden, regen bis heute heftige Diskussionen zum Thema des Scheintodes an. Ein Diskussionsbeitrag über Richtlinien zur Todesfeststellung im Rettungswesen.

Zum Grundstock des medizinischen Wissens gehören: Totenflecke, Totenstarre und Fäulnis. Abgesehen von nicht mit dem Leben zu vereinbarenden Verletzungen wie z. B. einer Dekapitation sind alle anderen überlieferten Todeszeichen unsicher und mit reduzierten Lebensfunktionen vereinbar. Diesen Erkenntnissen trugen die staatlichen Richtlinien bereits im 19. Jahrhundert Rechnung, indem in nahezu allen Ländern eine Leichenschau zur Feststellung sicherer Todeszeichen durch Ärzte eingeführt wurde. Mit der Pflicht, mindestens ein sicheres Todeszeichen zu dokumentieren, bevor eine Person als verstorben anzusehen ist, hatte die Scheintodproblematik offenbar eine prinzipielle Lösung gefunden.

Der zu schildernde Fall stieß die permanente Diskussion zur Scheintodproblematik erneut an und hatte praktische Konsequenzen für die Organisation des Rettungswesens in Hamburg.

 

Falldarstellung: Eintreffen der Rettungssanitäter

Hamburger Polizeibeamte erhielten gegen 10.00 Uhr den Einsatzauftrag, eine Wohnung in einem Mehrfamilienhaus zu überprüfen. Die 52-jährige Wohnungsinhaberin war nicht auf ihrer Arbeitsstelle erschienen - sie arbeitete als Krankenschwester. Da Frau R. als zuverlässig galt, waren Kolleginnen zu ihrer Wohnung gefahren - es hatte ihnen niemand geöffnet, jedoch brannte zur Tageszeit dort Licht und der Briefkasten war gefüllt.

Bei Eintreffen von zwei Polizeibeamten zeigte sich auch ihnen keine Reaktion auf Klingeln und Klopfen. Nun wurden ein RTW sowie die Feuerwehr angefordert und die Wohnungstür geöffnet. Als die Rettungsassistenten die Wohnung betraten, bot sich ihnen folgendes Bild: In der 1-Zimmer-Wohnung lag neben einem Schrankbett, nahe der Tür, eine lediglich mit einem Nachthemd/T-Shirt bekleidete Frau. Die Untersuchung der Patientin durch einen der beiden Rettungsassistenten ergab folgende Befunde (Auszüge aus der Stellungnahme zum Einsatz „Notfall Tür verschlossen”): Patientin in Rückenlage mit überstrecktem Kopf, die Haut an den frei liegenden Extremitäten weiß-bläulich marmoriert, insgesamt war der Körper kalt und fest („wie bei einer älteren Leiche” - Zitat). Pupillen beidseits weit, entrundet und lichtstarr. Der Mund war geöffnet, im linken Mundwinkel, an Kinn und Nasenöffnungen fand sich angetrocknetes, grünliches Sekret, keine erkennbare Verlegung des Rachenraumes. Atembewegungen bzw. -geräusche nicht wahrzunehmen, der Karotispuls nicht tastbar.

Diese Befundkonstellation führte beide Rettungsassistenten zu der festen Überzeugung, dass sichere Todeszeichen vorlagen und sie vermerkten dies entsprechend im Beförderungsbericht - eine Reanimation hielten sie somit für nicht angezeigt, ein Notarztwagen wurde nicht nachgefordert. Dies ist in Hamburg gemäß hiesigem Bestattungsgesetz zulässig. Zur Abwicklung von Formalitäten verblieben die Rettungsassistenten noch einige Minuten in der Wohnung der vermeintlich Verstorbenen - während der Gesamtaufenthaltsdauer von sieben Minuten zeigte sich zu keinem Zeitpunkt eine Veränderung des initial erhobenen Untersuchungsbefundes.

Von den anwesenden Polizeibeamten wurden die auf dem Wohnzimmertisch befindlichen Abschiedsbriefe gesichert. Hierin heißt es u. a. „[ich weiß] nicht mehr, wie es weitergehen soll. (…) ich glaube es ist besser, wenn ich dann niemandem mehr zur Last falle” und: „Ich habe keine Kraft mehr - bitte nicht reanimieren”. Aus einem der an den damaligen Lebensgefährten der Frau R. gerichteten Briefe geht hervor, dass ihre Anstellung im Krankenhaus zu einem nahe liegenden Zeitpunkt beendet worden war - „ich habe meinen Job (…) verloren - leider ich!!”. In einem testamentarischen Schreiben formuliert Frau R. „im Vollbesitz meiner geistigen und körperlichen Kräfte verfüge ich, dass [der Lebensgefährte], der mit meinem Freitod nichts zu tun hat, alle meine Besitztümer (…) bekommt”.

Auf dem Bett stand eine halbleere Flasche Wick-Medi-Night, im Bettschrank befanden sich einige zumeist weitgehend aufgebrauchte, nicht näher bezeichnete Tablettenschachteln. Kriminalpolizeilicherseits konnten am Körper der Frau keine äußeren Verletzungen festgestellt werden, es ergaben sich keine Anhaltspunkte für eine Fremdeinwirkung. Einer der anwesenden Beamten bezeugt im Nachhinein, wie auch die Rettungsassistenten, von einem Todesfall mutmaßlich im Zusammenhang mit einer Intoxikation ausgegangen zu sein: „Ihr äußeres Erscheinungsbild entsprach für mich dem einer Toten”. Um 10.21 Uhr verließ der RTW den Einsatzort.

 

Falldarstellung: RTW verlässt Einsatzort

Zwecks Transports der mutmaßlich Verstorbenen zum Institut für Rechtsmedizin wurde ein Bestattungsunternehmen gerufen. Ein Polizeibeamter verblieb vor Ort, da sich die Wohnungstür nicht mehr verschließen ließ - er bedeckte die Frau mit der Bettdecke und wartete vor der Wohnung auf das Eintreffen der Bestatter, die von ihm sodann in die Wohnung eingewiesen wurden.

Einer der drei eingesetzten Mitarbeiter des Bestattungsunternehmens sagte zum späteren Zeitpunkt aus, bereits beim Eintreten in die Wohnung ein Röcheln gehört zu haben - hierüber habe er sich jedoch zunächst keine Gedanken gemacht, da er ähnliche Geräusche in seiner langjährigen Laufbahn als Bestatter schon häufiger bei Leichen wahrnehmen konnte. Beim Sichern der Wertsachen vor dem Einsargen (Verbringen des Leichnams in den - mitgebrachten - Sarg) bzw. beim Abnehmen eines Armbandes vom Arm der Frau waren auf einmal deutlich Bewegungen des Kehlkopfes im Sinne von Schluckbewegungen im Bereich des überstreckten Halses zu sehen. Umgehend verbrachten die Anwesenden Frau R. in die stabile Seitenlage, woraufhin sich aus dem Mund- und Nasenraum etwas Sekret entleerte sowie Atem- bzw. Schnarchgeräusche hörbar und entsprechend Thoraxbewegungen sichtbar waren. Der Polizist informierte derweil nochmals den Rettungsdienst. Vor dem Transport der Frau in das nahe gelegene Krankenhaus wurde diese vom zwischenzeitlich eingetroffenen Notarzt intubiert, beatmet und mit einem Zugang versorgt. Ein EKG-Monitoring wurde initiiert. Auch die Besatzung des erstversorgenden RTW traf erneut ein und unterstützte die notärztlichen Maßnahmen. Die Atmung der Frau war zu diesem Zeitpunkt insuffizient, die Pupillen noch immer weit und lichtstarr.

Im Krankenhaus erholte sich Frau R. rasch. Etwa zwei Wochen nach dem Vorfall befand sich das rechte Bein, aufgrund einer Femoralisparese, in einem Lähmungszustand - vermutlich durch einen Lagerungsschaden während der Liegezeit in Bewusstlosigkeit. Eine psychotherapeutische Behandlung wurde eingeleitet.

 

Falldarstellung: Strafrechtliche Verfolgung?

Frau R. verneinte jegliches Interesse an der strafrechtlichen Verfolgung ihres Falles, wollte weder sich noch ihre Angehörigen - und ebenso wenig die beiden Rettungsassistenten, gegen die nun wegen des Verdachtes der unterlassenen Hilfeleistung ermittelt wurde - weiter belasten. Sie stellte keinen Strafantrag und verweigerte die Schweigepflichtentbindung der sie behandelnden Ärzte.

Aufgrund der eingetretenen Sachstandslage und anzunehmender Vorwürfe gegen das Verhalten der Rettungsassistenten, baten diese allerdings selbst um Einleitung entsprechender disziplinarischer Ermittlungen. Diese und auch das eingeleitete strafrechtliche Ermittlungsverfahren wurden vier Monate später eingestellt - „gemäß § 170 II Srafprozessordnung, weil Täterschaft, Tat oder Tatumstände nicht nachweisbar” waren (Zitat aus der Strafakte). Es war „nicht objektiv feststellbar, dass die Beschuldigten nach ihren persönlichen Kenntnissen und Fähigkeiten ihren Irrtum bei der ,Todesdiagnose‘ hätten vermeiden können” (Zitat aus der Strafakte).

Im Gespräch mit einem der beteiligten Rettungsassistenten, einige Jahre nach dem Vorfall, gab dieser an, das Geschehene habe ihn damals stark belastet und verunsichert. Vorläufig hatte er seine Dienste ausschließlich in Begleitung mit „dienstälteren” Kollegen absolviert und kurze Zeit später den NAW-Schein (Zusatzausbildung) erworben.

Etwa drei Monate nach diesem Geschehen konnte der mobile, selbstständig EKG-Ableitungen durchführende und auswertende Defibrillator als Bestandteil einer RTW-Ausrüstung eingeführt werden - was durch den geschilderten Zwischenfall sicher zeitlich vorangetrieben wurde. Der Ausbildungsplan der Rettungssanitäter wurde durch Unterricht im Institut für Rechtsmedizin erweitert.

Seitens der Autoren durchgeführte Recherchen zum Verbleib der Frau R. bzw. im Hinblick auf eine eventuelle Beeinflussung ihres weiteren Lebens durch den misslungenen Suizidversuch ergaben, dass diese fünf Jahre nach dem Ereignis verstorben war. Wiederum waren in ihrem Umfeld zu jenem Zeitpunkt der überfüllte Briefkasten und stetig in der Wohnung brennendes Licht aufgefallen. Nachbarn, die sie seit Tagen nicht gesehen hatten, informierten die Polizei. Frau R. wurde in Rückenlage in der Küche liegend aufgefunden - es zeigten sich bereits äußerlich erste Anzeichen von Fäulnis. Die 1-Zimmer-Wohnung wirkte unaufgeräumt, es roch nach Exkrementen. Unter dem Bett fanden sich zwei leere Schnapsflaschen. Sowohl kriminalpolizeilicherseits als auch im Rahmen der durch einen Rechtsmediziner durchgeführten Leichenschau konnten keine Hinweise auf eine Fremdeinwirkung im Zusammenhang mit dem Versterben der Frau R. festgestellt werden. Ein natürlicher Tod erschien nahe liegend. Da keine Anhaltspunkte für ein nichtnatürliches Geschehen vorlagen, bestand seitens der Staatsanwaltschaft kein Interesse an der Durchführung einer gerichtlichen Leichenöffnung.

 

Diskussion: Sichere und unsichere Todeszeichen

Gemäß Definition befindet sich eine scheintote Person in einem Zustand tiefer Bewusstlosigkeit mit klinisch nicht oder kaum nachweisbaren Lebenszeichen wie Atmung, palpatorischem Puls, auskultatorischen Herztönen, Pupillenreaktionen u. a. Streng genommen beschreibt der Begriff Scheintod einen Zustand, bei dem ein Körper völlig leblos erscheint, obwohl die vitalen Funktionen danach noch einmal zurückkehren. Ist dies überhaupt möglich? Gibt es solche körperlichen Zustände, die selbst dem Experten als eingetretener Tod erscheinen? Was berechtigt zur Ausschlussdiagnose der Wiederkehr von Vitalfunktionen? Oder beruhen all diese Berichte lediglich auf ärztlicher Nachlässigkeit oder mangelhafter Beobachtung anderer Mitarbeiter des Rettungsdienstes?

Die Scheintoddiskussion dreht sich immer wieder um das Kernproblem, sichere Zeichen des Todes eindeutig festzustellen, die eine definitive Todesfeststellung ermöglichen. Wie Erfahrungen mit der erfolgreichen Wiederbelebung v. a. in den typischen Fallgruppen von Unterkühlten oder Intoxikierten zeigen, können Eigenheiten eines toten Körpers wie etwa ein nicht fühlbarer Puls, fehlende Atembewegungen oder -geräusche, Auskühlung, Pupillenstarre etc. auch bei Menschen erhoben werden, die noch nicht verstorben sind. Vorweg zu nehmen ist an dieser Stelle, dass es sich hierbei um Einzelfälle handelt - Fälle von Scheintoten sind extrem selten und im Gegensatz zu früheren Zeiten wird hier kein prinzipielles Problem ärztlicher Diagnostik bei der Todesfeststellung gesehen. Es scheint sich im weitesten Sinne um Nachlässigkeiten Einzelner zu handeln, nicht um „übernatürliche”, das bisherige medizinische Wissen widerlegende Phänomene.

 

Im heutigen Rettungswesen werden Ärzte und andere Rettungskräfte regelmäßig mit der Situation konfrontiert, eine frustrane Reanimation abbrechen zu müssen, ohne auf die bekannten sicheren Todeszeichen Bezug nehmen zu können.

So beginnen sich die sogenannten Livores mortis (Totenflecken) nach etwa 20 bis 30 Minuten auszubilden - diese sind die früheste der sicheren Leichenerscheinungen und treten als Folge eines irreversiblen Herz-Kreislauf-Stillstandes auf, was sich bei erfolgten Wiederbelebungsversuchen naturgemäß verzögert. Im Mittel tritt dann nach etwa zwei bis drei Stunden (auch kürzere und längere Zeitspannen sind beschrieben) bei normaler Umgebungstemperatur und regelrechtem Kräfte- und Ernährungszustand im Kiefergelenk beginnend die Starre der Muskulatur, der sogenannte Rigor mortis, ein. Auf eine detaillierte Darstellung der frühen und späten Leichenveränderungen aus rechtsmedizinischer Sicht soll an dieser Stelle verzichtet werden. Neben nicht überlebbaren Verletzungen rechtfertigt auch das Vorhandensein von Fäulnisveränderungen und nicht zuletzt klinisch die Ableitung eines Null-Linien-EEG im Rahmen der Hirntoddiagnostik die sichere Annahme des Todeseintrittes.

Zu den unsicheren Todeszeichen zählen eine tiefe Bewusstlosigkeit, das Fehlen eines tastbaren Pulses, auskultatorisch wahrnehmbarer Herztöne oder Atemgeräusche, fehlende Atembewegungen sowie eine Areflexie, ebenso auch eine Abkühlung (besonders der Extremitäten) bis hin zum Absinken der inneren Körpertemperatur, die Blässe der Haut, lichtstarre, weite und/oder entrundete Pupillen, teils bei beginnender Trübung der Hornhaut [1].

Normalerweise wird der manifeste Herz- und Kreislaufstillstand als Todeszeichen gewertet - vorausgesetzt ist hierbei natürlich, dass ein tatsächlich eingetretener, anhaltender, durch notfallmedizinische Maßnahmen nicht zu behebender Herz-Kreislauf-Stillstand zudem als irreversibel anzusehen ist. Zu berücksichtigen bleibt, dass beispielsweise eine Asystolie an sich kein sicheres Todeszeichen darstellt, sondern unter Umständen sogar ohne ärztliche Maßnahmen reversibel ist - die Pathomechanismen dieses sogenannten „Lazarus-Phänomens” sind bislang nicht geklärt [2][3][4].

Es finden sich mehrere Berichte aus dem Hamburger Rettungswesen über Fälle fälschlicher Todesfeststellungen aufgrund einer vermeintlich vorliegenden, nicht behebbaren Aktionslosigkeit des Herzens. In diesem Zusammenhang stellt sich also die Frage, über welchen Zeitraum ein Herz-Kreislauf-Stillstand als potenziell reversibel gelten kann oder anders formuliert, wie lange muss nach suffizient durchgeführten Reanimationsmaßnahmen ein solcher Funktionsausfall des Körpers angedauert haben - und korrekterweise durch ein Null-Linien-EKG die Asystolie belegt worden sein - bis der Tod mit Sicherheit und als endgültig anzunehmen ist.

Mittels EKG-Streifen dokumentierte Asystolie. Foto: Thieme        

Diskussion: Konsequenzen für die Praxis

Schneider formulierte diesbezüglich: „Eine im EKG bei maximaler Verstärkung festgestellte Nulllinie über einen Zeitraum, der über die Wiederbelebungszeit des Gehirns hinausgeht, wird von klinischer Seite als Zeichen des eingetretenen Todes gewertet” [5]. Zur Beantwortung der o. g. Fragestellung sind ebenso die „Empfehlungen für Wiederbelebung” der Bundesärztekammer zu nennen. Hiernach gilt ein Herz- und Kreislaufstillstand im Rahmen der Feststellung des eingetretenen Individualtodes als erwiesen, wenn über 30 Minuten ein Null-Linien-EKG abgeleitet worden ist [6]. Hierzu durchgeführte Studien legen des Weiteren nahe, dass bei Fortführen suffizienter erweiterter Reanimationsmaßnahmen über 30 Minuten hinaus, ohne zwischenzeitliche Rückkehr des Kreislaufes, keine Erfolgsaussichten bestehen - eine Verlängerung dieses Intervalls sollte natürlich z. B. im Fall von Unterkühlung etc. oder bei Zeichen einer Wiederaufnahme des Kreislaufes erwogen werden [7]. Andere Autoren hingegen betonen, dass eine exakte zeitliche Begrenzung diesbezüglich nicht erfolgen kann, da es in Einzelfällen nach etwa einer 45-minütigen Reanimation ohne zwischenzeitliche eigene Herzaktion des Patienten noch zu einer Restitutio ad integrum gekommen ist [8]. Zweifellos wird dieser einen großen „zeitlichen Sicherheitsbereich” beinhaltende Vorschlag der Bundesärztekammer den Abläufen in der Praxis des Rettungswesens nicht gerecht; ähnlich wie beim Warten auf die klassischen sicheren Todeszeichen, müsste der Notarzt eine längere Zeit am Einsatzort verweilen, wollte er nach Abbruch der Maßnahmen noch eine halbe Stunde ein EKG ableiten. Die Empfehlung der Bundesärztekammer wurde daher im Hamburger Rettungswesen nicht als Richtlinie erhoben.

In Absprache mit dem Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes der Feuerwehr in Hamburg gilt hier als aktuelle fachliche Empfehlung die Ableitung eines mindestens zehnminütigen Null-Linien-EKG. Statt der von der Bundesärztekammer gegebenen Empfehlung ist dies mit der Strukturierung von Notfalleinsätzen - z. B. Einpacken und Ordnen der Gerätschaften nach einer abgebrochenen Wiederbelebung - gut vereinbar. Die mindestens zehnminütige Ableitung eines Null-Linien-EKG nach Abbruch von Wiederbelebungsmaßnahmen stellt somit - neben der sorgfältigen Untersuchung des Notfallpatienten unter Berücksichtigung der Gesamtsituation - eine realisierbare Anforderung dar und gewährt nach Ansicht der Autoren trotzdem die nötige Sicherheit des zweifelsfreien Todeseintrittes.

Rettungskräfte bei der Arbeit. Foto: Thieme

Wie der eingangs geschilderte Fall lehrt, genügt es nicht, subjektiv von der Endgültigkeit des eingetretenen Todes überzeugt zu sein. Um eine Objektivierbarkeit zu erreichen, ist die Definition von konkreten Zeitangaben über das Andauern der Phänomene in der Notfallmedizin erforderlich. Zeitvorgaben zur Durchführung der entsprechenden Maßnahmen sind jedoch sehr von den Rahmenbedingungen des Einzelfalls abhängig und eine starre Vorgehensweise ist sicherlich nicht vertretbar. Insbesondere mit Blick auf die finale Konsequenz unterlassener Hilfeleistung sollten sämtliche Mitarbeiter im Rettungsdienst jedoch mit bislang gültigen diesbezüglichen Richtlinien vertraut sein.

Trotz andauernder interdisziplinärer Diskussionen kann an dieser Stelle nicht definiert werden, wann eine Reanimation im Einzelfall abzubrechen ist. Es spielen zahlreiche, variable Kriterien eine entscheidende Rolle: Patientenalter, zugrunde liegende Erkrankung und Allgemeinzustand des Patienten sowie Zeitdauer zwischen Eintritt des Herz-Kreislauf-Stillstandes und Beginn der Reanimationsmaßnahmen. So führen beispielsweise Cooper u. Cade [9] ein Alter von über 75 Jahren bzw. Petrie [10] ein Alter von über 80 Jahren als Kriterium für einen vergleichsweise frühen Reanimationsabbruch auf. Ein verzögerter Reanimationsbeginn nach mehr als acht Minuten stellt ebenfalls ein prognostisch ungünstiges Kriterium dar [10]. Des Weiteren ist bei Feststellung einer primär kardialen Schädigung als Ursache des Herzstillstandes, wie eine Asystolie oder elektromechanische Entkopplung, ein zeitnaher Abbruch der Reanimation in Erwägung zu ziehen - nach Meinung vieler Autoren bereits nach zehn Minuten [11][12][13]. Das Problem hierbei ist, dass in der konkreten Situation des Notfalls viele Rahmenbedingungen für die Rettungskräfte nicht absehbar sind und schon gar nicht von Beginn an „mit der Stoppuhr” dokumentiert werden. Das in der Literatur vorgeschlagene Zeitintervall, nach welchem im Fall einer Asystolie eine Reanimationsbeendigung gerechtfertigt wäre, beträgt zwischen 10 und 45 Minuten, mehrheitlich belaufen sich die Empfehlungen auf eine Dauer der Reanimationsmaßnahmen von 20 bis 30 Minuten [4] - eine etwaige Beeinflussung des Patienten durch Medikamente, Drogen, Hypothermie etc. ist vorweg natürlich auszuschließen.

 

Fazit

Als Fazit für die Praxis formuliert, erscheint den Autoren die Ableitung eines zehnminütigen Null-Linien-EKG sowohl nach Abbruch einer jeden Reanimation als auch in jeglichem mit nur geringstem Zweifel behafteten akuten Sterbefall oder bei einem als frisch anzunehmenden Todesfall im Ablauf des Rettungsdienstes als praktikabel. Es kann nicht oft genug betont werden, dass ein den Abbruch der Notfallmaßnahmen begründendes Ausbleiben der Herzaktion unbedingt nicht nur durch eine standardmäßig problemlos mögliche EKG-Ableitung festzustellen, sondern auch eindeutig zu dokumentieren ist - so kann der Notarzt objektivieren, dass zum Zeitpunkt seiner Entscheidung ein kardiopulmonaler Arrest vorlag und diese somit rechtfertigen.

Vermutlich wäre es zu den oben dargestellten Geschehnissen nicht gekommen, wenn die Rettungsassistenten - mit den heute gegebenen, apparativen Möglichkeiten - versucht hätten, ein zehnminütiges EKG abzuleiten und im Hinblick auf forensische Aspekte als Ausdruck zu dokumentieren. Gerade derartige Fallkonstellationen erfordern neben klinischen Untersuchungsmethoden (sorgfältige Überprüfung der Vitalfunktionen, sog. ABC-Maßnahmen) insbesondere auch apparative Zusatzuntersuchungen, wodurch zumindest die Diagnose einer Vita minima bzw. eines „Scheintodes” zweifelsfrei verifiziert oder widerlegt werden könnte, was bedeutet, dass den Menschen eine der ältesten Ängste der Welt genommen wird.

 

Literatur

1 Gryter WDe. Klinisches Wörterbuch. Pschyrembel 1998

2 Bradbury N. Lazarus phenomenon: another case?. Resuscitation 1999; 41: 87

3 MacGillivray RG. Spontaneous recovery after discontinuation of cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology 1999; 91: 585-586

4 Monticelli F, Bauer N, Meyer HJ. Lazarus Phänomen Aktueller Stand der Reanimation und Fragen an den medizinischen Gutachter. Rechtsmedizin 2006; 16: 57-63

5 Schneider V. Die Leichenschau. Ein Leitfaden für Ärzte. Stuttgart, New York: Gustav Fischer 1987, p. 37

6 Andresen D, Bahr J, Kettler D, Panzer W, Schüttler J, Sefrin P. Reanimation - Empfehlungen für die Wiederbelebung. Herausgegeben von der Bundesärztekammer. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2000, p. 148-149

7 Wolcke B. Ethische Aspekte in den Leitlinien zur Reanimation. Notfall Rettungsmed 2005; 8: 539-541

8 Peschel O, Eisenmenger W. Todesfeststellung und ärztliche Leichenschau im Notarztdienst. Notfall Rettungsmed 2005; 8: 520-524

9 Cooper S, Cade J. Predicting survival, in-hospital cardiac arrests: resuscitation survival variables and training effectiveness. Resuscitation 1997; 35: 17-22

10 Petrie DA. Termination-of-resuscitation guidelines in a basic life support-defibrillation system. Acad Emerg Med 2002; 9: 1460-1461

11 Bonnin MJ, Pepe PE, Kimball K, Clark PS. Distinct criteria for termination of resuscitation in the out-of-hospital setting. JAMA 1993; 270: 1457-1462

12 Eisenberg MS, Mengert TJ. Cardiac resuscitation. N Eng J Med 2001; 344: 1304-1313

13 Schultz SC, Cullinane DC, Pasquale MD, Magnant C, Evans SR. Predicting in-hospital mortality during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1996; 33: 13-17

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