OP geglückt, Patient krank: Wundheilungsstörungen

Wundheilungsstörungen gehören zu den gefürchteten Komplikationen nach einer Operation. Ob Hämatom, Infektion oder Platzbauch – wir erklären die wichtigsten Wundheilungsstörungen und ihre Therapiemöglichkeiten.

Der Tumor ist entfernt, die Fraktur versorgt, der Blutfluss wiederhergestellt – nach einer Operation sind viele Patientinnen und Patienten erleichtert, wenn alles nach Plan verlaufen ist. Doch manchmal trügt der Schein. Denn auch nach einer geglückten Operation können schwerwiegende Komplikationen auftreten. Zum Beispiel lebensbedrohliche Wundheilungsstörungen. Die regelmäßige stationäre und ambulante Wundkontrolle ist daher wichtig, um Komplikationen frühzeitig zu entdecken und behandeln zu können.

Septische Eingriffe vs. aseptische Eingriffe

Man unterscheidet zwischen aseptischen Eingriffen, die in einer sterilen Umgebung stattfinden, und septische Eingriffen, bei denen das Operationsgebiet infiziert ist. Hierzu zählen zum Beispiel Abszessexzisionen. Bei septischen Eingriffen werden die Wunden meistens offen belassen, um eine erneute Sekretsansammlung zu verhindern und eine gute Wundheilung zu ermöglichen. Eine anschließende sekundäre Wundheilung ist innerhalb von 4 bis 6 Wochen zu erwarten. Der Wundverband wird initial täglich gewechselt. Zur Behandlung chronischer, komplizierter Wunden gibt es unzählige Produkte zur Wundversorgung. Diese arbeiten mit Stoffen wie Alginaten, Hydrofasern, -gelen, und -kolloiden oder Polyurethan, um nur einige zu nennen. Sie zielen darauf ab, die Wundheilung zu fördern und das Risiko einer Infektionsausbreitung zu minimieren.

Nach einer antiseptischen Operation hingegen wird die Haut stets verschlossen. Das kann auf unterschiedliche Weise erfolgen: Ganz klassisch mit einer Wundnaht mit nicht-resorbierbarem (z.B. Donati-naht oder Allgöwer-naht) oder mit resorbierbarem Faden (Intrakutannaht) oder auch mit einem Klammernahtgerät und bei kleineren Wunden mit Wundkleber. Grundsätzlich gilt: Eine reizlose Wunde sollte in den postoperativen Kontrollen nicht gerötet, nicht schmerzhaft und nicht geschwollen sein. Es sollte kein Ausfluss auftreten und die Wunde sollte nicht zunehmend schmerzen.

Abb 1.: Reizlose Wunde nach einer laparoskopischen Operation. Der Verschluss erfolgte mittels einer Intrakutannaht mit einem resorbierbaren Faden. Die Fadenentfernung entfällt, der Patient darf ab dem 2. postoperativen Tag duschen und ab der 4. postoperativen Woche wieder baden. Foto: Mikolaj Walensi

Abb. 2: Eine reizlose Wunde am Oberschenkel nach Verschluss mittels Donati-Einzelknopfnähten. Sie zeigt keine Rötung, keine Schwellung, keinen Ausfluss und schmerzt nicht. Die Patientin hatte einen femoro-poplitealen Bypass vor 5 Tagen. Foto: Mikolaj Walensi

Hämatom und Serom

Fällt in der Wundkontrolle eine Schwellung, ein Spannungsgefühl oder eine Sezernierung auf, könnte es sich um ein Hämatom oder ein Serom handeln, also eine Ansammlung von Blut oder Wundflüssigkeit und Lymphe. Zur schnellen Diagnose eignet sich die Sonographie (Abb. 3a, b). Bestätigt sich die Vermutung, lautet der Theraphiegrundsatz: Flüssigkeit entfernen und eine erneute Ansammlung vermeiden. Das Wundsekret muss zunächst steril abpunktiert oder im Rahmen einer Revision entfernt werden. Anschließend kann insbesondere bei großen Wundhöhlen eine Redondrainage eingelegt werden, sodass weitere Flüssigkeit problemlos abfließen kann.

Abb. 3a: Bauchdeckenhämatom: das Ultraschallbild zeigt eine scharf begrenzte, inhomogen geformte, echoarme Struktur mit septenartigen Strukturen im Inneren. Es handelt sich um ein nicht ganz frisches, teilweise organisiertes Hämatom. Ein Abszess kann ähnlich imponieren, er weist aber meist eine deutlichere Septierung und einen echoreicheren Inhalt auf. Foto: Mikolaj Walensi

Abb. 3b: Bauchdeckenserom: das Ultraschallbild zeigt eine flache, nahezu echolose Struktur ohne Septen oder Inhalt. Hierbei handelt es sich um ein Serom. Frische Hämatome und Zysten (letztere rundlich) weisen ebenfalls einen nahezu echofreien Inhalt auf. Foto: Mikolaj Walensi

Infektion

Eine Infektion der Wunde fällt häufig durch gerötete Haut, im fortgeschrittenen Stadium durch Eiterbildung auf. Die Fäden sollten früh entfernt und die Wunde bei Eiterbildung ein wenig gespreizt werden (Abb. 4a). Großflächige Wundflächen werden debridiert und offen belassen. Eine sehr gute und etablierte Therapiemöglichkeit ist die Vacuum (VAC)-Therapie (Abb. 4b, c, d). Dabei handelt es sich um einen Wundverschluss in Kombination mit einer Drainage. Durch Unterdruck wird ein Sog aufrechterhalten, der das Wundsekret entfernt. Zudem erfolgt eine empirische antibiotische Therapie. Die genaue Wahl des Antibiotikums hängt vom Operationsgebiet und einer möglichen bekannten Besiedelung des Patienten mit resistenten Erregern ab. Nach Erhalt des Antibiogramms aus einem Wundabstrich kann die antibiotische Theraphie gegenfalls deeskaliert werden.

Abb. 4a, b: Kommt es unter einer Laparotomiewunde zu einer Flüssigkeitsansammlung (Serom, Hämatom, Infekt), muss der Anteil der Wunde eröffnet und gespreizt und die Wundbehandlung offen durchgeführt werden.
b: Um die offene Wundbehandlung zu beschleunigen kann eine sogenannte Vacuum-Therapie (VAC-Therapie) durchgeführt werden. Hierzu wird zunächst der Wundrand geschützt und im Anschluss ... Fotos: Mikolaj Walensi

Abb. 4c, d: ... ein Polyurethanschwamm in die Wunde eingebracht. Diese Technik findet zahlreiche Anwendungen, z.B. bei chronischen Ulcera, Seromen und der Fixierung von Hauttransplantaten. Der Schwamm wird mit einer Folie abgedeckt ...
d: ... und mit einem trackpad verbunden, über den das Vakuum über ein Sauggerät angelegt wird. Das Wundsekret wird abgesaugt und die Granulation der Wunde gefördert. Fotos: Mikolaj Walensi

Platzbauch

Eine seltene (ca. 0,5 – 3 %), aber eindrückliche Komplikation abdomineller Operationen ist der Platzbauch. Hier kommt es nach einer Laparotomie zu einer Dehiszenz der Bauchwandfaszie und zum Exteriorisation intraabdomineller Strukturen, (vor allem Darm und Omentum) Der Platzbauch kann komplett und offen sein, dann liegen die intrabadominellen Strukturen frei, Haut und Faszie sind defekt. Oder der Platzbauch ist inkomplett bzw. geschlossen oder subkutan, es handelt sich also um einen Fasziendefekt bei intakten Hautnähten. Der Platzbauch tritt typischerweise etwa zwischen dem 4. und 6. postoperativen Tag auf. Begünstigende Faktoren sind eine geschwächte, ausgedünnte Bauchdecke durch Adipositas, eine Kompromitierung der Wundheilung (z.B. durch Diabetes mellitus, Infektionen, Organschäden, Tumorleiden oder Radio-/Chemotherapie) sowie postoperativ erhöhte abdominelle Drücke (z.B. durch Schmerzen, Hustenstöße, Aszites, Darmlähmung). Klinisch kann ein distendiertes, pralles Abdomen oder Sezernierung aus der Wunde auf einen Platzbauch hinweisen, letzte Sicherheit bringen bildgebende Verfahren. Die Therapie ist eine unverzügliche Revision im Operationssaal mit erneutem Faszienverschluss oder, sollte dieser nicht möglich sein, die Einlage eines Abdominal-VAC-Systems oder Bildung eines Laparostomas.