Mit Ärzte ohne Grenzen in Afghanistan

Über zwanzig Jahre lang hat MSF (Médecins Sans Frontières) in Afghanistan gearbeitet. Egal, ob nach der russischen Invasion, unter den Mudschaheddin oder dem Taliban-Regime – Mitarbeiter der Organisation waren im Land. Doch dann ermordeten Unbekannte im Juni 2004 in der Region Badghis im Nordwesten gleich ein ganzes Team. Fünf Mitarbeiter aus Afghanistan, Norwegen, Belgien und Holland starben. Es war der brutalste Überfall auf die Organisation in den über 30 Jahren seit ihrer Gründung. Die Organisation hat das Land danach verlassen. Dies ist ein Bericht aus dem Jahr 2002.

Januar 2002: Afghanistan ist nach über 20 Jahren Krieg größtenteils auf eine vorindustrielle Entwicklungsstufe zurückkatapultiert worden. Bei meinem Aufenthalt im Jahr 2000 beeindruckte mich das Land vor allem wegen seiner Menschen, die trotz großer persönlicher Verluste und Einschränkungen eine großartige Energie und Motivation aufbringen, ihre Lebenssituation zu verbessern. Und sie waren es, die für mich die Arbeit jeden Tag aufs Neue zu einem Erlebnis der besonderen Art machten.

 

Afghanische Mädchen, die noch zu jung waren für die Burqa, das alles verhüllende Gewand

Die Arbeit von Ärzte ohne Grenzen

Ärzte ohne Grenzen leistet medizinische Nothilfe in Ländern, in denen die Gesundheitsstrukturen zusammengebrochen sind oder Bevölkerungsgruppen unzureichend versorgt werden. Die Aktivitäten in mehr als 80 Ländern der Welt sind dabei sehr vielfältig: Wiederaufbau und Inbetriebnahme von Krankenhäusern oder Gesundheitszentren, mobile Kliniken zur Versorgung von ländlichen Gebieten, Impfprogramme, medizinische Versorgung in Flüchtlingslagern, psychologische Betreuung, Aufbau von Ernährungszentren, Wasser- und Sanitärprojekte sowie Gesundheitsversorgung von besonders gefährdeten Gruppen z.B. Straßenkinder, Slumbewohner). Da Ärzte ohne Grenzen in allen Projekten mit nationalem Personal zusammenarbeitet, leistet die Organisation auch Fort- und Weiterbildung.

Ärzte ohne Grenzen ist seit 20 Jahren fast ununterbrochen in Afghanistan präsent und arbeitet dort im Bereich der kurativen und präventiven Basisgesundheitsversorgung. Unterernährte Kinder und Frauen werden in Ernährungszentren behandelt. In den Vertriebenenlagern sorgt die Organisation außerdem für eine adäquate Trinkwasserversorgung sowie die Verbesserung der sanitären Situation. Zudem wurden mehrere Programme eingerichtet, die ein schnelles Handeln beim Ausbruch von Epidemien ermöglichen sollen.

An der gesundheitlichen Verfassung der Menschen zeigen sich die Auswirkungen von 20 Jahren Krieg und einer durch die verheerende Dürre des letzten Jahres katastrophal gewordenen Nahrungsmittelknappheit. Seit drei Jahren waren die Ernten insbesondere im Norden und Westen nur schlecht oder sogar völlig ausgeblieben.

Die weltpolitischen Entwicklungen haben die Situation noch verschärft: Nach den Anschlägen vom 11. September hatten zahlreiche Hilfsorganisationen ihre Arbeit unterbrechen oder reduzieren müssen. Seit dem 13. November sind die internationalen Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen nach Afghanistan zurückgekehrt. Die humanitäre Situation ist in vielen Landesteilen Afghanistans aber weiterhin äußerst schwierig: In den nördlichen Regionen mangelt es vor allem an Nahrungsmitteln, ländliche Gebiete sind noch immer unsicher. Nach UN-Schätzungen sind etwa sechs Millionen Afghanen dringend auf humanitäre Hilfe angewiesen. Ärzte ohne Grenzen leistet mittlerweile mit mehr als 100 internationalen und 1.000 afghanischen Mitarbeitern in 15 Provinzen medizinische Nothilfe.

Aktuelle Informationen dazu sind auf der Homepage der Organisation zu finden (Link siehe unten).

 

Entlegenes Bergdorf nahe Qeysar

Das Projekt im Jahr 2000

Nach Abschluss meines AiPs im Jahr 2000 bin ich für einen Zeitraum von knapp acht Monaten für "Ärzte ohne Grenzen" in Maimana in der Provinz Faryab im Nordwesten Afghanistans tätig gewesen. Die Organisation unterhielt dort ein Projekt zur Basisgesundheitsversorgung. Die Provinz Faryab lag damals in den von den Taliban kontrollierten Regionen. Unser kleines Team - ein "Standardteam" - bestand aus drei Ausländern: Neben einer Hebamme, zuständig für die Schwangerenprogramme, Gesundheitsausbildung und Frauenangelegenheiten, einem Projektkoordinator, zuständig für Verwaltung und Logistik des Projektes, war ich als Arzt für den medizinischen Teil des Projektes verantwortlich. Jeder von uns hatte einen oder zwei einheimische Kollegen zur Seite. In enger Zusammenarbeit mit ihnen verfolgten wir die Geschicke des Projektes. Insgesamt hatten wir 45 lokale Angestellte, allein zehn afghanische Ärztinnen und Ärzte fielen in meinen Zuständigkeitsbereich. Acht Autostunden schlechtester Sandpiste trennten uns von dem nächsten Projekt, das ebenfalls von "Ärzte ohne Grenzen" initiiert und betreut wurde.

Ziele des Projektes

Das Programm umfasste neben kurativen auch vorbeugende Aspekte einer Basisgesundheitsversorgung, wie Impfprogramme, Gesundheitsunterricht, Schwangerenvorsorge, Initiativen zur Familienplanung. Eine Studie zur Trinkwasserversorgung der Bevölkerung ergänzte das Projektspektrum.

 

Ein unterernährtes Kind wird im Rahmen einer Studie zum Ernährungszustand der Bevölkerung untersucht - es ist ein Jahr alt und wiegt fünf Kilo

 

Hauptzielgruppe waren bei allen Projekten Frauen und Kinder. Wir versorgten die Tagesklinken regelmäßig mit Medikamenten und stellten sicher, dass eine minimale medizinische Ausrüstung und Personal vorhanden waren. Dazu zählte auch, dass je eine Ärztin und eine Hebamme pro Klinik arbeitete oder eingestellt wurde.

Krankenhäuser sind in Afghanistan selten, besonders in den ländlichen Regionen sind sogenannte Tageskliniken oder Ambulanzen verbreitet. Sie bilden die wichtigste Struktur im Netzwerk des Gesundheitssystems des Landes. "Ärzte ohne Grenzen" unterstützt hier vier von offiziell 13 Tageskliniken. Die vier Einrichtungen sind derzeit die einzigen funktionierenden Gesundheitseinrichtungen außerhalb der zwei größeren Städte in der Provinz. Jede Klinik ist für 40.000 bis 120.000 Einwohner zuständig, je nach Größe des jeweiligen Distriktes.

Meine Aufgaben

Meine Aufgabe bestand unter anderem darin, die eingestellten Kräfte aus- und weiterzubilden. Ich beobachtete die Sprechstunden der Ärztinnen und Ärzte, verfolgte die Untersuchungsmethoden (Anamnese und körperliche Untersuchung) und griff zusammen mit meinem einheimischen Kollegen korrigierend ein, wenn dies nötig wurde. In gleicher Weise verfolgten wir die Verschreibungspraktiken von Medikamenten.

Die präventiven Maßnahmen wie kostenfreie Schwangerenvor- und nachsorge sowie Impfprogramme für Mütter und Kinder standen im Mittelpunkt unseres Programms. Mit Impfkampagnen und Gesundheitsausbildung auch außerhalb der Kliniken erweiterte sich unser Arbeitsfeld. Hier war ich ebenfalls planend und koordinierend tätig.

 

Mit 14 Jahren wurden Mädchen normalerweise aufgefordert, die Burqa anzulegen

 

Dabei folgten wir konsequent dem Konzept, dass die Einrichtungen, übrigens staatliche Institutionen, auch ohne unsere direkte Anwesenheit funktionieren mussten. So legten wir große Teile der Verantwortung und Verwaltung in die Hände der Ärztinnen und Ärzte in den Kliniken. Gemeinsam mit den sogenannten "Health Committees", die aus Vertretern der Bevölkerung bestanden, wurde regelmäßig die Mikroplanung, Selbstverwaltung und Budget der Tageskliniken besprochen und somit ein Kontakt zu der Bevölkerung hergestellt.

Frauen nutzten den kleinen Freiraum

Es waren vor allem Frauen, welche die Kliniken besuchten – und ihre Zahl nahm zu. Zwei Ursachen kamen dafür in Frage: Die Taliban hatten ihre konsequente Politik, Frauen generell nicht arbeiten zu lassen, zumindest für den medizinischen Sektor vorübergehend gelockert. Daneben war der Besuch einer Tagesklinik einer der wenigen Gründe für Frauen, ihre Häuser verlassen zu dürfen. Die Taliban hatten es der weiblichen Bevölkerung untersagt, sich ohne triftigen Grund in der Öffentlichkeit zu zeigen. So sind Frauen rund um die Uhr in ihre Höfe und Häuser verbannt gewesen. Nur in Begleitung engster männlicher Verwandter - Ehemann, Bruder oder Vater - durften sie auf die Straße gehen.

 

Eine Frau in der Sprechstunde - Konsultationen sind selbst für Ärztinnen unter solchen Bedingungen nur sehr eingeschränkt möglich.

 

In den vier unterstützten Tageskliniken arbeiteten nun insgesamt 16 Ärztinnen, Hebammen und Gesundheitsausbilderinnen. Frauen hatten dort wieder uneingeschränkt Zugang zu medizinischer Versorgung, daher die steigende Zahl an Patientinnen.

Antidepressiva als meistverschriebene Medikamente

Wir beobachteten, dass immer öfter Frauen in die Sprechstunden kamen, denen rein organisch nichts fehlte. Sie klagten über Schlaflosigkeit, chronische, oft diffuse Ganzkörper- und Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Palpitationen. Durch die strikte soziale Isolation der Taliban entwickelten viele Frauen diese und andere teils psychosomatische Symptome, die in den Kliniken sehr ernst genommen wurden. Nicht wenige Frauen wurden von Angstzuständen, Stress und Depressionen geplagt. Antidepressiva zählten zu den meistverschriebenen Medikamenten, ein Faktum, das nur wenig beleuchtet in der internationalen Presse beleuchtet worden ist! Die Dunkelziffer der Selbstmorde konnten wir nur erahnen.

Neben der kurativen und präventiven Routinearbeit in den Kliniken wurde unsere Arbeit immer wieder durch außergewöhnliche Ereignisse unterbrochen. So verbrachten wir insgesamt über drei Monate unseres Aufenthaltes mit diesen außerordentlichen Situationen.

Masern und Cholera-Epidemie

Viele Epidemien und Katastrophen haben ihre Jahreszeiten. Bereits nach wenigen Wochen nach meiner Ankunft lenkte uns im Februar ein großer Masernausbruch von der Routine ab. Mehrere hundert Kinder hatten sich infiziert, über 40 starben an den Folgen von Pneumonien. Eine Impfkampagne war bereits zwecklos, es blieb uns nur das "case management" der Superinfektionen.

Im Herbst wird Afghanistan regelmäßig von Choleraepidemien heimgesucht. So bereiteten wir die Kliniken auf eventuell bevorstehende Cholera- und Typhusausbrüche vor, Krankheiten, die oft mit einer Dürre einhergehen. Einen Choleraausbruch in unserer Provinz konnten wir sehr rechtzeitig erkennen und eindämmen. Dank des aufgebauten Gesundheitssystems in der Provinz kann "Ärzte ohne Grenzen" solche drohenden Katastrophen oft kommen sehen und schnell und in großem Umfang reagieren. In unserem Projekt hatten wir die Ausrüstung für einen Choleraausbruch für bis zu 1000 Kranke auf Lager: 4000 Liter Ringer Infusionslösung, Zelte, Zäune, Cholerabetten und Eimer für eine mobile Krankenstation sowie alle weiteren Zubehörteile, um in kürzester Zeit ein Choleracamp zu bauen. "Ärzte ohne Grenzen" hat viele dieser Situationen hunderte Male erlebt und standardisierte 'Kits' eingerichtet, die man als Paket bestellen und lagern kann. So gibt es zum Beispiel das erwähnte Cholera-Kit, in dem alles notwendige Material enthalten ist.

Dürrekatastrophe

Im Sommer 2000 wurde Afghanistan von der größten Dürrekatastrophe innerhalb von 30 Jahren heimgesucht. Die Regenfälle im Winter und Frühling blieben fast ganz aus, über die Hälfte der Frühlingsernte fiel aus. Wegen der trockenen Böden konnte die Bevölkerung die Felder für die Sommerernte nicht bestellen. Zunächst hatte dies keine direkt spürbaren Auswirkungen im Norden des Landes. Dürre und Ernteausfall gehören in Afghanistan zum Alltag. Der Süden sowie die benachbarten Länder Pakistan und der Norden Indiens waren aber bereits in einem Ausmaß betroffen, das alle schlimmsten Ahnungen übertraf. So blieb uns noch einige Zeit, um die Konsequenzen der Dürre im Norden eventuell vorbereitend mildern zu können. Diese Dürre hält nun schon bis ins Jahr 2002 an. Die dürftigen Winterregen und geringen Schneefälle der letzten beide Jahre reichten nicht aus, dass sich die Erde mit genügend Feuchtigkeit anreichern konnte, um eine ausreichende Ernte hervorzubringen.

 

Die A76, Hauptverbindungsstraße zwischen Mazar-I-Sharif und Herat auf der Höhe Qeysar.

Vor der Dürrekatastrophe hatten wir mit einer groß angelegten Ernährungsstudie in der gesamten Provinz begonnen, da Gerüchte kursiert waren, die Bevölkerung dieser Region sei unterernährt. Wir konnten damals nicht ahnen, dass Faryab ein Jahr später die Region sein würde, die am schlimmsten im ganzen Land von der Dürre betroffen wurde!

Unsere erste Studie, die uns drei Wochen Vollzeit beschäftigt hatte, ergab entgegen den Gerüchten keine steigenden Zahlen an Unter- oder Mangelernährung. Drei Monate später, kurz nachdem ich das Projekt verlassen hatte, bot sich bei einer erneuten Studie ein ganz anderes Bild! Dies ist nur ein Beispiel, wie sich innerhalb kürzester Zeit die Arbeitsvoraussetzungen grundlegend ändern können!

Die Vorbereitung von "Ärzte ohne Grenzen" auf solche Situationen wie die Dürrekatastrophe ist sehr pragmatisch und effizient. Innerhalb weniger Tage hatten wir die Materialien und Nahrungsmittel bereits bestellt, die benötigt werden, um Ernährungskatastrophen einzudämmen. Die Materialien hielten wir dann auf Lager, um schnell reagieren zu können. Zwei Faktoren ließen bereits im Vorfeld eine Katastrophe größeren Ausmaßes vorhersehen: die schlechte Trinkwasserqualität in der Region kombiniert mit der Dürreperiode. In der Tat benötigten wir im Frühjahr 2001 in unserem Projekt zwei Ernährungszentren für mehrere hundert unterernährte Kinder.

Gesundheitsminister war ein 22-jähriger Soldat

In Zusammenarbeit mit den Taliban-Autoritäten hatten wir Frühwarnsysteme in der Provinz für einige Infektionskrankheiten eingerichtet. Diese Zusammenarbeit, die ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit war, erwies sich allerdings oft als schwierig. Als Militärmacht, die größtenteils aus jungen Soldaten bestand, hatten sie Schwierigkeiten, ein funktionierendes Verwaltungssystem aufzubauen. Und das galt auch für den Gesundheitssektor. Unser zuständiger Gesundheitsminister für die Provinz war ein 22-jähriger Soldat mit bereits 10 Jahren Kampferfahrung. Ständige Gerüchte eines erneut bevorstehenden Kriegsausbruches erschwerten die Arbeit. Wir waren zwar 60 km von der Frontlinie entfernt, es war aber die Eigenart dieses Krieges, dass sich das schneller ändern konnte, als man ahnte.

Hoffnung für das Land

Trotz der oft ermüdenden Fahrten waren die Aufenthalte in den Tagesklinken jedesmal ein besonderes Erlebnis. Die Menschen, Personal wie Patienten, reagierten überwiegend mit großer Dankbarkeit und Hilfsbereitschaft. Ihnen, den Menschen dieses faszinierenden Landes, widme ich diesen Artikel. Mit ihnen freue ich mich über die Befreiung des Landes und hoffe, daß der lang ersehnte Frieden Wirklichkeit wird.

Über den Autor

Joost Butenop studierte in Göttingen Medizin. Schon während des Studiums bereiste er viele afrikanische Länder, um sein späteres Berufsfeld mittels Praktika zu erkunden, unter anderem mit dem Deutschen Famulantenaustausch und der IFMSA. Nach dem Staatsexamen 1997 leistete er seine AiP Zeit zum Teil in einem Lepraprojekt der GTZ im indischen Bombay, zum Teil im Robert Koch-Institut in Berlin in der HIV/AIDS Abteilung ab. Er unterbrach sein AiP für ein halbes Jahr, um als Freiwilliger für ein Entwicklungsprojekt mit der IFMSA in den Sudan zu gehen. Nach Erhalt der Approbation im Frühjahr 2000 arbeitete Joost Butenop mit der internationalen Hilfsorganisation Ärzte ohne Grenzen zunächst für acht Monate in Afghanistan und danach ein halbes Jahr als Projektleiter in Angola. Er promoviert über Lepra. Er arbeitet derzeit fuer die englische Hilfsorganisation Concern Universal mit Flüchtlingen im westafrikanischen Gambia. Nebenberuflich ist Joost Butenop als Fotograf und medizinischer Fachjournalist tätig.

Anschrift des Autors

Joost Butenop
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Tel.: 0431 685446

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Weitere Informationen und Links

Ärzte ohne Grenzen

Der Deutsche Famulantenaustausch bei der bvmd.

Mehr zur IFMSA.

Ein weiterer Artikel  von Joost Butenop bei Via medici: "Ich will mal etwas mit Entwicklungshilfe machen"