Arzt-Patienten-Gesprächsführung

Warten, Wiederholen, Spiegeln und Zusammenfassen ist das A und O eines strukturierten Arzt-Patienten-Gesprächs. Auch an äußeren Dingen ist einiges zu beachten: das Ziel sollte feststehen und wie viel Zeit zur Verfügung steht. Im Gesprächsführungskurs wird es für uns Medizinstudenten dann ernst.

Worum geht's?

In kleinen Gruppen von acht bis zwölf Studenten steht im 5. Semester für uns Basler Medizinstudentinnen und Studenten ein Kurs in Gesprächsführung auf dem Programm. Dem Studienführer entnehmen wir, dass es sich um einen Kurs unter der Leitung von Professor Langewitz, bei dem wir schon in vorherigen Semestern Vorlesungen zur Arzt-Patienten-Beziehung und- Kommunikation hatten, handeln wird. Offenbar soll es in diesem Kurs nun darum gehen, die erlernten Kommunikationstechniken zu vertiefen und vor allem auch, sie in entsprechenden Situationen geschickt anzuwenden.

 

Wozu das Ganze?

Eine gute Beziehung zwischen Arzt und Patient spielt eine wichtige Rolle im klinischen Alltag. Nicht nur, dass die Beziehungs- und Kommunikationskompetenzen des Arztes entscheidend sind für die Patientenzufriedenheit und die Compliance und damit letztlich auch den Therapieerfolg, auch für eine vollständige Anamnese, die ja bekanntlich einen Großteil der späteren Diagnose ausmacht, muss der Arzt über gute kommunikative Fähigkeiten verfügen. Letztere basieren zwar auch auf bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, wie der Bereitschaft des Arztes, sich in jemanden hineinzuversetzen und dem Patienten offen gegenüberzutreten, der professionelle Erwerb von Kommunikationstechniken- und Theorien erleichtert aber trotzdem die Gestaltung eines professionellen Gesprächs und ermöglicht eine gute Kommunikation auch in schwierigen Situationen.

 

19. 09.: Das A und O eines gut strukturierten Gesprächs

Es ist schwül in dem Raum mit Stukaturen an der Decke, in dem wir uns nach einigem Suchen schliesslich, im Halbkreis um unseren Kursleiter Dr. Maeck sitzend, zur ersten Einführung in den Gesprächsführungskurs versammeln. Er fragt uns nach unseren Erwartungen an den Kurs. Folgende Antworten kommen:

• Sicherheit gewinnen im Gespräch mit einem Patienten
• Lernen schlechte Nachrichten zu überbringen
• Lernen mit jemandem über den bevorstehenden Tod zu sprechen

Es sieht so aus, als hätten wir doch einiges vor. Und was können wir schon?

• WWSZ und
• NURS

Ein Laie kann damit vermutlich wenig anfangen, Dr. Maeck dagegen weiss, was wir meinen:

 

Warten, Wiederholen, Spiegeln und Zusammenfassen

ist das A und O eines gut strukturierten Gesprächs mit dem Patienten. Gut strukturiert heisst, man informiert den Patienten darüber, wie lange man sich für das Gespräch Zeit nehmen kann, was das Ziel des Gesprächs ist und wie das Vorgehen sein soll.

Wir beginnen das Gespräch mit einer offenen Frage, sodass der Patient uns seine Geschichte erzählen kann. Während des Gesprächs warten wir immer wieder und sagen nichts, vielleicht fügt der Patient ja von sich aus noch etwas Wichtiges an, ohne dass wir nachfragen müssen.

Wir wiederholen, was der Patient gesagt hat, um ihn zum weitersprechen zu animieren und wir spiegeln ihm zurück, dass wir verstanden haben, wie er sich fühlt. Zum Schluss kündigen wir an, dass wir das Gesagte kurz zusammenfassen und ermöglichen so dem Patienten, weitere Punkte anzufügen, die ihm wichtig erscheinen oder uns zu korrigieren.

Nach einer entsprechenden Ankündigung arbeiten wird dann im Arzt-zentrierten Teil des Gesprächs mit fokussierten oder geschlossenen Fragen weitere Details ab, die für eine Diagnose wichtig sind.

NURS kommt zum Einsatz, wenn es um den Umgang mit Emotionen des Patienten geht.

Naming Emotion: wir sprechen den Patienten auf seine Gefühle an

Understanding: wir zeigen dem Patienten gegebenefalls, dass wir seine Situation verstehen

Respecting: - wir respektieren die Gefühle des Patienten und versuchen, Respekt zu zeigen für seine Entscheidungen

Supporting: - wir bieten dem Patienten unsere Hilfe an.

Das wäre geklärt! Anhand von Übungsbeispielen, in denen jeweils die Situation eines Patienten und mehrere mögliche Reaktionen eines Arztes geschildert sind, sprechen wir die Kommunikationsregeln noch einmal durch und merken ein weiteres Mal, dass es nicht immer ganz einfach ist, sich für die "richtige" Antwort zu entscheiden.

Beim nächsten Mal am kommenden Mittwoch soll's dann ernst werden!

 

24. 09: Rollenspiele

Etwas abgehetzt treffen eine Kommilitonin und ich nach intensivem Unisport über die Mittagspause in der psychiatrischen Uniklinik ein, wo dieser zweite und auch alle weiteren Gesprächsführungskurse stattfinden sollen.

Heute stehen Rollenspiele auf dem Programm. Doch bevor wir unsere schauspielerischen und kommunikativen Fähigkeiten auf die Probe stellen können, wird geklärt, was für den Erstkontakt mit dem Patienten wichtig ist:

• Die Begrüßung
• Vorstellen mit vollem Namen und Funktion
• Angenehmes Gesprächsklima herstellen - zum Beispiel mit der Frage, ob der Patient gut liegt.

Dann heißt es: Freiwillige vor für das Rollenspiel! Zwei Mutige melden sich und spielen während den nächsten zehn Minuten folgendes Szenario: ein Arzt versucht beinahe vergeblich, seinen Patienten davon zu überzeugen, seinen Alkoholkonsum zu reduzieren. Wie die Profis machen die beiden das, so einen Arzt wünscht sich sicherlich mancher Patient, finden wir. Nur sollte er sein Gespräch etwas besser strukturieren und immer wieder abwarten. Denn vielleicht sagt der Patient ja von sich aus noch etwas!

Die beiden nächsten bitte. Es geht um Compliance, die Patientin will einfach nicht einsehen, dass sie ihre Medikamente gegen Hypertonie regelmäßig einnehmen sollte, und nicht nur bei Bedarf. Unser Arzt versucht vergeblich sie zu überzeugen, das Gespräch wird immer zäher, ein richtiger Machtkampf bricht aus zwischen der sturen Patientin und dem hilflosen Arzt. Nein, so geht das nicht, diskutieren mit Patienten ist nicht sinnvoll, es führt höchstens zu Abewehrreaktionen. Wichtig ist, zuerst eine gemeinsame Ebene aufzubauen, nur so lässt sich ein Patient auf die Information des Arztes ein. Zudem sollte sich ein Arzt nicht scheuen auch eigene Affekte ins Gespräch einzubringen und dem Patienten zu sagen, dass er seiner Argumentation nicht folgen kann, zum Beispiel in dem er die abwehrende Reaktion des Patienten positiv ausformuliert: "Sie geben mir ein Rätsel auf!"

Dr. Maeck selbst hat während seines Medizinstudiums und seiner späteren Facharztausbildung in der Psychiatrie nie einen Kurs in Gesprächstechnik besucht. Das Angebot gab es nicht. So wurde auch er wie wir in den letzten zwei Jahren von Professor Langewitz in Kommunikationstechnik geschult. Obwohl Dr. Maeck der Meinung ist, dass vor allem in seinem Fachgebiet eine gewisse Begabung und Intuition für gute Gespächsführung zum Handwerk gehören und die meisten Ärzte diese auch mitbringen, findet auch er, dass es wichtig ist, werdende Ärzte zu schulen.

So können wir Basler Studentinnen und Studenten uns freuen, an der ersten und bisher einzigen Universität in der Schweiz zu studieren, bei der ein derartiger Kurs in Gesprächsführung auf dem Stundenplan steht!

03.10: Komplexe Informationen vermitteln

Auch zum heutigen Gesprächsführungskurs versammeln wir uns in einem Seminarraum der psychiatrischen Uniklinik, um eine weitere wichtige Situation im Arzt-Patienten-Gespräch zu besprechen: Wie vermittle ich einem Patienten eine komplexe Information so, dass er sie versteht und er die wichtigsten Punkte behält? Wie erkläre ich z.B. einem Patienten, wie die Einpflanzung eines Defibrillators funktioniert und welche Komplikationen dies haben kann?

Wir beginnen mit einer kleinen Übung: Es geht darum, dass jeweils ein Student zwei anderen erklären muss, wie der Grundriss einer Wohung aussieht, während die anderen beiden versuchen, seinen Erklärungen entsprechend eine Zeichnung zu machen. Gar nicht so einfach, weder für die Zeichner noch für den, der versucht sich klar auszudrücken.
Doch durch gegenseitiges Fragen und Bestätigen entstehen schliesslich Zeichnungen, die der ursprünglichen Skizze sehr nahe kommen. Und schon haben wir einen wichtigen Punkt bei der Vermittlung von komplexen Informationen: Es ist wichtig im Rahmen des Gesprächs abzuklären, was der Patient verstanden hat.

Das Hauptproblem in jeder solchen Situation ist, dass man nicht weiss, was der Patient vergisst und was er behalten wird. Deshalb ist es gut, wenn der Arzt vor einem Aufklärungsgespräch darüber nachdenkt, welche Details wichtig sind und welche Verständnisdefizite dem Patienten gegebenenfalls schaden könnten.

Die Information sollte dann möglichst in kleine Häppchen unterteilt werden, den eigenen Fachjargon sollte man ablegen und sein Sprachniveau dem des jeweiligen Patienten anpassen. Es kann auch hilfreich sein, unkare Begriffe in Metaphern zu kleiden, die an Alltagserfahrungen anknüpfen. Ein Pressverband könnte zum Beispiel als Gartenschlauch mit einem Loch, das fest zugedrückt werden muss, dargestellt werden.

Zum Schluss ist es wichtig zu überprüfen, ob der Patient verstanden hat, was einem wichtig ist. Dies könnte zum Beispiel folgendermaßen eingeleitet werden: "Das ist eine komplizierte Sache, ich weiß nicht, ob ich es gut erklärt habe. Könnten Sie mir sagen, was Sie verstanden haben?"

Den Abschluss des heutigen Tages bildet der Besuch eines Patienten der PUK, der sich dazu bereiterklärt hat, sich von einem von uns eine etwas kompliziertere Untersuchungsmethode erklären zu lassen. Der Patient kennt sich aus, er stellt Verständnisfragen und so gestaltet sich das Gespräch mustergültig.

 

10.10: Schlechten Nachrichten überbringen

Es geht weiter, diesmal steht ein heikles Thema an, über das wir uns immer wieder Gedanken gemacht haben. Wie vermittle ich einem Patienten eine schlechte Diagnose? Wie kläre ich jemanden über den bevorstehenden Tod eines Angehörigen auf? Und wie soll ich auf Emotionen eingehen?

In mehreren kurzen Filmen analysieren wir die Reaktion einer Patientin auf eine schlechte Diagnose. Dabei stellt sich heraus, dass wir bei der Deutung ihrer Aussagen sowie Gestik und Mimik zum Teil sehr unterschiedlicher Meinung sind - die Auffassung von Emotionen ist somit etwas sehr subjektives. Es ist daher umso wichtiger, dass wir dem Patienten immer spiegeln, was wir von ihm verstanden haben. So lassen sich Missverständnisse ausschliessen und dem Patient ist die Möglichkeit gegeben, seine Emotionen noch einmal in Worte zu fassen.

Beim Übermitteln von schlechten Nachrichten kann es vorkommen, dass der Patient mit Wut auf den Arzt reagiert, der ihm vielleicht falsche Hoffnungen gemacht oder dessen Therapie versagt hat. Hier ist es wichtig, dass man als Arzt die Selbstkontrolle bewahrt. Es ist nicht sinnvoll gegenüber einem ärgerlichen Patienten in einer schwierigen Situation impulsiv zu versuchen sich zu rechtfertigen oder selbst aggressiv zu reagieren. Im Gegenteil, es ist wichtig, den Patienten ausreden zu lassen und ihm die Möglichkeit zu geben zu erläutern, warum er ärgerlich oder enttäuscht ist.

Der Arzt sollte das Gespräch auch unter diesen schwierigen Umständen strukturieren. Auch wenn der Patient im Verlauf des Gesprächs mit Tränen reagiert und die Fassung verliert, sollte man Verständnis zeigen und dem Patienten Zeit lassen. Es ist nicht sinnvoll, zu versuchen, den Patienten mit vorschnellem Trost zu beruhigen, nur weil einem die Situation unangenehm ist. Gerade wenn der Patient vielleicht das Gefühl hat, man habe ihm den Boden unter den Füssen weggezogen und er sich hilflos fühlt, kann der Arzt "den Patienten an der Hand nehmen" und versuchen konstruktiv zu bleiben, dem Patienten ins weitere Vorgehen zu leiten und zum Schluss des Gesprächs eine Verbindlichkeit herzustellen.

Das hört sich alles gut an, doch wie sieht es in der Praxis aus? Wir probieren es aus, wieder in Form eines Rollenspiels. Jeder schreibt sich eine persönliche schlechte Nachricht oder schlimme Diagnose auf, die ihn besonders treffen würde. Diesmal melde ich mich. Mein "Arzt" liest sich mein Blatt durch und teilt mir dann mit, dass meine Schwester an einer schweren Erbkrankheit leidet, die auch mich und vielleicht später meine Kinder betreffen könnte. Es fühlt sich ziemlich echt an, meine Hände sind eiskalt, ich sitze total steif auf dem Stuhl und bin wie versteinert. Meine Reaktion: Ich löchere meinen "Arzt" mit Fragen, emotional lässt mich die Situation scheinbar kalt, nur um himmelswillen keine Emotionen zeigen.

Ja, auch solche Reaktionen von Patienten gibt es, ich bin also keine Ausnahme. Jeder Patient reagiert anders, einige reagieren aggressiv, andere schweigen, aus wieder anderen bricht die Angst in Form von Weinen heraus. Unsere Aufgabe wird es sein, ädequat auf den Patienten einzugehen und ihm, seinem Verhalten entsprechend, Hilfe anzubieten.