Polytraumaversorgung - das Zürcher Paradigma

Die seltene Gelegenheit, als Vorkliniker einen Tag Schweizer Kaderärzte bei ihrer Weiterbildung zu begleiten und echte Klinikluft zu schnuppern, wollte ich mir nicht entgehen lassen. Schon gar nicht, wenn der Großteil dieser Ärzte aus der Unfallchirurgie stammt und jahrelange Erfahrung im Schockraummanagement mitbringt.

Die Unfallchirurgische Klinik des Züricher Universitätsspitals lud zusammen mit dem Institut für Anästhesiologie, dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie sowie der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin zu einem zweitägigen interdisziplinären Kurs ein, der in dieser Form zum ersten Mal stattfand. Neben Vorträgen enthielten die zwei Tage auch Unterricht am Krankenbett und Simulatortraining.

 

Lernen mit dem Chefarzt

Der Kurs war sehr gut durchstrukturiert und didaktisch günstig aufgebaut, die Präsentationen glichen einem interaktiven Trainingsmodul und waren reich an Bildern und witzigen Anekdoten. Wenn man dieses Konzept zu uns in den Hörsaal transportieren könnte, hätte man viel konzentriertere und motiviertere Studenten. Was mich als Studentin inmitten von Chef- und Oberärzten jedoch am meisten erstaunte, war die lockere und angenehme Stimmung.

Der Kurs wirkte eher wie ein Klassentreffen als eine akkreditierte Weiterbildungsveranstaltung und wir duzten uns sogleich. Als einzige Anwesende ohne Staatsexamen fiel ich natürlich sofort auf, glücklicherweise waren die Reaktionen durchgehend positiv. Alle Anwesenden waren sehr hilfsbereit und beantworteten mir geduldig meine Fragen oder erzählten mir von ihrem Klinikalltag. Eine wichtige Antwort vorweg: Um einen langen Arbeitstag oder einen Nachtdienst zu überstehen, hilft man sich am besten mit viel Kaffee und Cola und sobald einmal fünf Minuten Ruhe herrschen gilt nur eines: hinlegen und schlafen. Aber das von mir erhoffte Zaubermittel gegen Müdigkeit haben auch die Kliniker nicht parat.

 

Was sich liebt, das neckt sich

Mich überraschte, dass die ominöse "Blut-Hirn-Schranke", also die Neckereien zwischen Chirurgen und Anästhesisten tatsächlich existiert. Während den Vorträgen der Anästhesisten mussten die Chirurgen reihenweise Seitenhiebe einstecken. Aber sie wären keine Chirurgen, wenn sie danach nicht gleichermassen ausgeteilt hätten, wie z.B. der Leitende Arzt der Unfallchirurgie, als der PC streikte: "Das war wohl eine anästhesiologische Sabotage!". Zum Glück sind das nur harmlose Scherze, die den Klinikalltag bestimmt auffrischen und keineswegs böse gemeint sind. Nach den Vorträgen gingen nämlich alle friedlich zusammen zum Mittagessen.

 

Polytrauma-Management

Das Zürcher Modell des Polytrauma-Managements ist aus meiner Sicht ein bemerkenswertes Konzept. Innerhalb eines fachspezifischen Teams und zwischen verschiedenen Gruppen -welche primär in der Versorgung von schwerstverletzten Patienten beteiligt sind-, kann damit die Zusammenarbeit vereinfacht und professioneller gestaltet werden. Für fast jedes Notfallszenario gibt es einen geprüften Algorithmus und auf effiziente Kommunikation wird großen Wert gelegt. Die Unfallchirurgie des Zürcher Unispitals beteiligt sich sehr aktiv am deutschen Traumaregister und ab 2012 wird die Schweiz ein eigenes Register führen, welches für alle Traumazentren im Land dann obligatorisch ist.

Im Unispital Zürich läuft die Polytraumaversorgung so ab, dass der Patient mit dem Rega Rettungshubschrauber oder dem Krankenwagen zur Notaufnahme gebracht wird, wo schon ein großes Team mit Unfallchirurgen, Anästhesisten, Radiologen, Neurochirurgen, Thoraxchirurgen, medizinischem Pflegepersonal und weiteren professionellen Helfern im Schockraum bereit steht. Damit ein so großes Team organisiert arbeiten kann, ist die Definition der Hierarchie und die geschlossene Kommunikation essenziell. Die Leitung über die Triage und den Schockraum haben ein Oberarzt der Unfallchirurgie und ein Oberarzt der Anästhesie gemeinsam inne, sie sprechen sich über die bestmögliche Behandlung ab und avisieren das interdisziplinäre Team. Fast immer folgt dem "primary survey" - dem ersten ATLS Check -eine CT Untersuchung, durch welche der Patient in den Schockraum eintritt.

Das Ganzkörper-CT ist bevorzugt, weil die Überlebenswahrscheinlichkeit durch ein früh angesetztes Ganzkörper-CT erheblich gesteigert wird, denn oft ist man im Stress auf äussere Zeichen wie z.B. das "C" (Circulation, ABCDE Schema) fixiert und übersieht kleine Details. Viele innere Verletzungen werden erst durch das CT sichtbar, wie wir eindrücklich anhand von CT Bildern im Vergleich zu Sonos selber erfahren durften. Auch Röntgen schneidet neben dem CT schlecht ab, bei einem Thoraxröntgenbild werden unter Umständen nur etwa 20 Prozent der relevanten Traumafolgen erkannt.

Als allererstes gilt es jedoch den Patienten zu stabilisieren und lebensbedrohliche Blutungen zu stoppen. Es wird noch nichts genäht oder ersetzt. Der Stapler kommt in dieser Phase vermehrt zum Einsatz, denn eine Wunde zu nähen dauert ein Vielfaches länger und meist hat der Patient diese Zeit einfach nicht. Oftmals ist die "golden hour of shock" schon halb abgelaufen, wenn der Patient eintrifft und jede Sekunde zählt. Den Fokus setzen vor allem die Anästhesisten auf die "tödliche Trias" bestehend aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie. Ganz wichtig ist auch die baldige Kontrolle von Hypoxie, Hypovolämie, hämorrhagischem Schock und Hypotonie.

In den Vorträgen wurde auch auf Themen wie die Kosten eines Polytraumas, bleibende Invalidität, die teilweise hohe Dosis an Strahlenbelastung durch das CT, die kommenden Probleme durch das DRG-System und die durch den Faktor "Mensch" gefährdete Patientensicherheit eingegangen.

Simulatortraining

Am Nachmittag durften wir dann endlich das zuvor Gelernte in die Tat umsetzen. Wir wurden in vier Gruppen eingeteilt mit je einem Anästhesisten, Intensivmediziner und Radiologen. Die Kursleiter, allesamt Unfallchirurgen, entschuldigten sich schon zuvor bei den Anästhesisten dafür, dass sie sich mit zwei bis vier Chirurgen pro Gruppe abgeben müssten. An der ersten Station im Praktikumsparcours konnten wir unter fachkundiger Anleitung eines Oberarztes an zwei Patienten die CT Diagnosestellung und die Sonographie üben. Für mich war es das erste Mal auf der anderen Seite des Ultraschalls und ich war hellauf begeistert, als ich das Röhrchen des Blasenkatheters auf den Bildschirm zauberte. Fasziniert war ich davon, dass ich im Vergleich zu den Oberärzten bei der CT-Schädeldiagnostik sehr gut abschnitt. Ob diese Erkenntnis nun für mich oder gegen die Oberärzte spricht sei dahingestellt. Ich wusste fast gleich soviel wie sie, mir fehlten nur die Fachbegriffe dafür.

Der nächste Punkt war die Besprechung einiger Fallbeispiele zum Polytrauma und die Diskussion der Koagulopathie. Als Highlight des Kurses winkte noch das Simulatortraining an speziellen Puppen, welche sogar bluten können und in unserem Fall eine instabile Beckenfraktur erlitten. Die Simulation wird aufgezeichnet, so kann jeder sein Verhalten im Schockraum einmal selber beobachten und die nötigen Schlüsse daraus ziehen. Zu unserer Beruhigung versicherten uns die Kursleiter jedoch "what happens im Simulator, stays im Simulator". Und ich merkte gleich, sobald Hektik aufkommt, wirken die Gesetze der guten Kommunikation schon nicht mehr.

Da ich aber nicht oft genug die Signifikanz der "closed loop" Kommunikation in der Traumaversorgung betonen kann, will ich es mit einem kleinen Beispiel zur geschlossenen Kommunikation verdeutlichen: Anton sagt: "Bert bring den Patienten ins CT", Bert antwortet "Ist gut, ich bringe den Patienten ins CT." Anton beendet die Anweisung, indem er bestätigt "Sehr gut, danke." Das ist natürlich nur eine Variante, wichtig hierbei ist, dass Arbeiten direkt delegiert werden. Wenn ich sage "Jemand soll noch den Patienten ins CT bringen.", besteht das Risiko, dass es am Ende niemand macht. Natürlich muss die Kommunikation nicht in solchen abgehackten Sätzen erfolgen, schliesslich stehen wir ja nicht in Funkkontakt. Anscheinend gefällt aber vor allem den Anästhesisten diese Art von Mitteilung, da sie sich sehr gerne mit Piloten im Cockpit vergleichen. Einer der Anästhesisten meinte: "Der Unterschied vom Anästhesisten zum Piloten ist lediglich, dass sich der Pilot während dem Flug nicht noch mit dem Chirurgen herumschlagen muss, der ihm an seinem Flugzeug rumschraubt!", woraufhin der ganze Kursraum in lautes Gelächter ausbrach.

 

Fazit

Für mich sind und bleiben die Unfallchirurgen am Unispital Zürich echte "Götter in Weiss", denn sie haben ein enormes Wissen, sehr viel Erfahrung, leisten Übermenschliches und sind dennoch überaus nahbar und bescheiden. Dieser Kurs hat mir einmal mehr gezeigt, dass auch der Faktor Mensch, und hier meine ich die zwischenmenschlichen Beziehungen am Arbeitsplatz, ein wichtiger Grundstein für die optimale Versorgung unserer Patienten darstellt und in Zürich Polytraumaversorgung auf höchstem Niveau stattfindet.
In Zukunft habe ich keine Angst mehr Motorrad zu fahren, denn sollte mir etwas passieren, weiss ich mich in allerbesten Händen.